鼻出血、鼻中隔疾病、真菌性鼻窦炎

鼻出血、鼻中隔疾病真菌性鼻窦炎,南方医院耳鼻咽喉头颈外科刘雄 副主任医师、讲师,2016-09-13 9:5011:15,鼻出血（epistaxis）,可局部疾病引起，可全身性疾病所致可单侧可双侧可间歇性可持续性出血量可多可少,鼻腔内血管分布,常见出血部位：利特尔动脉丛、吴氏静脉丛,局部原因,外伤 医源性损伤,非特异性感染特异性感染,鼻中隔病变偏曲、糜烂、溃疡、穿孔,肿瘤鼻腔、鼻窦、鼻咽肿瘤,鼻腔异物,全身原因,急性发热性传染病出血部位多位于鼻腔前段，量较少,心血管疾病多因动脉压升高所致一侧性、来自动脉,血液病 凝血机制、血小板异常双侧性、持续性、反复性,营养障碍、维生素缺乏 肝肾慢性疾病、风湿热 中毒 遗传性出血性毛细血管扩张症 内分泌失调,治 疗,一般处理 全身治疗 常用止血方法,1、体位多选择坐位或半卧位，休克者取平卧低头位 2、血液勿咽，避免刺激胃部引起呕吐 3、镇 静,一般处理,1、一般治疗（镇静、止血、维生素、支持对症、病因治疗）2、特殊治疗（注射硬化剂或无水酒精、手术）,全身治疗,指压、冷敷、麻黄素及肾上腺素棉片1、烧灼法2、填塞法（nasal packing）3、血管栓塞法4、血管结扎法,常用止血方法,烧灼法：反复小量出血且明确出血点 破坏出血点组织，使血管封闭或凝血,化学药物电灼法YAG激光射频、微波,填塞法：出血较剧、渗血面较大或出血部位不明,可吸收性材料填塞 可吸收性明胶海绵（适用于血液病）,水囊、气囊填塞,纱条填塞 凡士林纱条、碘仿纱条、指套填塞,止血海绵等新型材料填塞,填塞方法,前鼻孔填塞、后鼻孔填塞 注意事项： 填塞时间 预防感染 润滑,左侧颈外动脉造影见左侧颌内动脉远端造影剂外溢,右侧颈外动脉造影其分支血管未见异常,左侧颌内动脉主干内注入明胶海绵颗粒后，无造影剂外溢征象,左侧颌内动脉主干内放置一枚5mm钢圈以巩固栓塞,鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）,定义,指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，但鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不要处理。,病因,发育异常外伤鼻腔内肿瘤异物压迫等,临床表现,症状 鼻塞 头痛 鼻出血,体征按偏曲形态分类，有“C”型、“S”型、嵴和距状突等按偏曲部位分类，则有高位、低位、前段、后段之别,诊断及治疗,须有症状且明确为偏曲引起方可诊断鼻中隔粘膜下切除术（submucous resection of nasal septum） 鼻中隔成形术（nasal septel reconstruction）鼻内镜下手术,鼻中隔血肿、脓肿（hematoma or abscess of nasal septum ）,鼻部外伤：如头面部打击伤或跌倒时发生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。鼻中隔偏曲手术后：术中止血不善或术后因喷嚏而引起。出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能发生中隔血肿。,病因,鼻中隔脓肿病因,鼻中隔血肿没及时处理、发生感染而成脓肿邻近组织感染 牙根感染、上唇疖肿急性传染病 流感、猩红热、伤寒 鼻中隔粘膜损伤 化脓菌侵入,鼻塞：单侧、双侧检查：半圆形隆起 穿刺,临床表现,治疗,切开引流抗生素应用,鼻中隔穿孔（septal perforation),病因手术外伤理化因素-职业病+鼻出血烧灼治疗感染- 脓肿、特殊传染病肿瘤及恶性肉芽肿鼻腔异物或鼻石,临床表现,鼻腔干燥鼻塞鼻出血吹哨声鼻腔粘膜萎缩,治疗,对因治疗手术修补： 减张缝合法、减张缝合植皮法 下鼻甲粘膜瓣、游离中鼻甲粘-骨膜片,真菌性鼻窦炎,孢子繁殖菌丝生长状态适宜环境温热潮湿杀灭真菌 3%碘酊 10%福尔马林 ( 8-20分钟) 70高温30分钟,真菌的检查方法,直接镜检(涂片)真菌培养病理学检查 动物接种免疫学和血清学检验位点杂交法(ISH)黑色素染色法(FMMS),常见曲霉菌 其他毛霉菌白色念株菌孢子菌 隐球菌,真菌性鼻窦炎的病原菌:,真菌的菌丝及孢子:曲菌菌丝细而规则,中间有隔,45o角的Y型分支,不易弯曲孢子:圆形,卵圆形,直径约510m毛霉菌:广泛无横隔的直角分支菌丝,真菌性鼻窦炎的病因(1):,- 有利于真菌生长,解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞:导致黏膜肿胀,窦口阻塞,黏膜传输功能下降,窦腔通气减少,pH降低,真菌性鼻窦炎的病因(2):,机体免疫力下降 糖尿病 抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素 长期应用广谱抗生素 器官移植 HIV病人,真菌性鼻窦炎的病因(3):, 环境因素 外界环境: 湿热气候,长期接触土壤,花盆,家禽 局部环境: 鼻腔,鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留,局部慢性炎症 同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒,真菌性鼻窦炎的分型依据,根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面,还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态,分类,侵袭性真菌性鼻窦炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS） 急性或爆发性 慢性或无痛性非侵袭性真菌性鼻窦炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS） 真菌球（fungus ball，FB） 变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）,毛霉菌科,包括根霉菌,毛霉菌以及犁头霉等;曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌,免疫缺陷,免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等,以血管侵袭和组织坏死,急性中性粒细胞浸润为主为特征,侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性,银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝:大片没有分隔的;曲菌:菌丝不易弯曲,薄且有分隔。,急性或爆发性,急性或爆发性,临床表现:发热,乏力,面部疼痛和视力减退,若播散到眶内,出现复视和视力丧失,进一步侵犯到中枢神经,出现头痛,乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔,突眼,眼球活动障碍,某些神经体征出现(例偏瘫,面部坏死或鼻部畸形等)提示预后较差 ;数小时至数天内发生死亡 。,早期CT:鼻窦黏膜增厚,通常没有气-液平面(与非侵袭性相似);晚期:骨质破坏,有时也可以在片上不显现出来。MRI对评价重要血管(包括颈动脉、海绵窦)的早期改变和颅内侵犯有意义,诊断:活检组织的培养或病理学检查,治疗:立即切除所有坏死及无法存活的组织,从而减少真菌的定植(Cold well-Luc、ESS、颅面联合进路);根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素B,0.8到1.0mg/kg/d ,对于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg/kg/d 积极控制酮症酸中毒; 恢复免疫功能,急性或爆发性,急性爆发性真菌性鼻窦炎,死亡率高达50100%;早期诊断和治疗,生存率8082%,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性,慢性或无痛性,曲菌或丛霉菌,病程进展缓慢(12周),主要累及筛窦和蝶窦,其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染,组织学:大量菌丝聚集,骨坏死伴有淋巴细胞,浆细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润,AIDS,糖尿病,长期皮质类固醇激素使用者,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性,活检:作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类,一旦诊断明确且有组织侵犯,必须及早开始治疗,外科尽可能清除病变的组织和骨质,同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B治疗总剂量超过2g,手术+抗真菌治疗效果较好, 预后比急性侵袭性要好,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 足分支菌病或曲霉病, 烟曲霉为最常见。 一种非进展性疾病,呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女, 经常累及单个鼻窦,多见于上颌窦,多窦累及很少见,筛窦受累,蝶窦受累,额窦受累,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 诊断: 临床表现,症状:不明原因的(回缩)涕中带血,头面部疼痛,单侧多见,体征:部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆,脓性分泌物;部分患者鼻内镜检查未见阳性体征,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球,在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观 影像学:单窦发病,密度不均匀钙化斑,腔内肉芽肿,钙磷沉积,窦周粘膜水肿增厚,窦壁硬化增厚,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 治疗: 窦口开放要充分,彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。 反复术腔冲洗(生理盐水,高渗盐水,碳酸氢钠液,碘伏),以改变真菌赖以生存的环境。 抗生素3天,鼻用激素(1-2月), 使用45,70镜检查术腔 治愈率90%以上。,真菌性上颌窦炎,真菌性筛窦炎,真霉菌性额窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,临床表现长期的鼻塞,嗅觉减退或丧失,擤鼻有分泌物;几乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受 检查对一种或多种真菌过敏,对非真菌过敏亦常见;组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,大量鼻息肉,粘膜水肿，嗜酸粒细胞聚集,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,Bent JP III, Kuhn FA. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588,诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白(嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞),没有组织侵犯,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,内科治疗: 皮质激素:一线用药,能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发 Kuhn-强的松 40mg 4d 30mg 4d 20mg 1m 0.2mg/kg 4m 鼻腔内喷雾剂,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,局部抗真菌治疗:疗效不明确,多主张局部冲洗 * 降低窦内真菌抗原数量,预防真菌复发 * 酮康唑和二性霉素B-报道最有效 * 最好有药敏试验结果 免疫治疗:减轻病理上的免疫反应 (特异性脱敏) 一般不用全身抗真菌药物,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 手术治疗 : 鼻内镜手