呼吸道感染的诊治--呼吸机相关性肺炎

呼吸道 感染的诊治,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年世界卫生日主题为”抵御耐药性”,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,我国耐药形式严峻,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,你的决定和最佳的选择吗,题1 直行or右拐,3个失血性休克,两害相权取其轻,ICU,两益相权取其重,规矩,抗感染失败可能原因,诊断是否正确药物是否覆盖致病菌给药方案是否合理综合治疗措施是否到位是否有并发症、药物热注意：过早、过频换药也是常见原因,内容,细菌与感染感染及脓毒症发病机制肺炎的分类及特点 抗感染的治疗原则,毛主席语录,分清敌友是首要问题 如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快,你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋,孙子曰 ；细菌也是这样,一 细菌- 人的众生 伴侣,皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G+厌氧菌口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌、 大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球/杆菌、白色念珠菌肠道：大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌 双歧杆菌、厌氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒状杆菌、肠球菌,1 肠道正常菌群的生理意义,(1) 生物拮抗:竞争黏附,营养(2) 免疫作用: 促免疫器官发育SLgA (3) 营养作用：氮，糖，维生素利用(4) 抗衰老作用：SOD(5) 抗肿瘤作用: 酶，激活巨噬细胞,固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群）,2 抗菌药物对肠道菌群影响,口服用药发生率高喹诺酮类对肠道菌群影响小氨基糖苷类口服给药时影响大甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影响小经胆道排泄B内酰胺类影响明显克林霉素对肠道菌群影响显著,3 条件致病菌致病3个条件,寄居部位改变免疫功能低下菌群失调,缺血缺氧应激反应,基础疾病,抗生素使用,Moore:创伤后收缩压90 mmHg的20例病人的培养结果均为阴性收缩压 50%多重耐药菌比例高免疫功能紊乱,1 感染与脓毒症,细菌 感染,炎症介质,低血容量,血管扩张,心肌抑制,细胞性缺氧、微循环受损,休克,全身性组织缺氧,高风险病人征兆,器官功能障碍,凝血系统,神经内分泌,Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中观察到；缺血30分钟后有61%的大鼠在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌，有13%的大鼠肝脏、脾脏等器官细菌培养阳性。,定植,组织损伤,炎症反应,脏器损害,致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症,2 细菌性肺炎与脓毒症演变,3 脓毒症分阶段诊断病理基础,CCM,journal Critical Care Medicine,致病因素,血管调节功能障碍炎症 凝血串联,毛细血管渗漏血小板 红细胞凝集 DIC,微循环关闭多器官功能障碍,脓毒症 重度脓毒症 脓毒症休克 MODS,T. R. HR 血糖水肿,WBC PCT CRPAPTT,MAP PLT肝肾肺,三 肺炎分类,社区获得性的肺炎 CAP医疗护理相关性肺炎 HCAP 医院获得性的肺炎 HAP,(一) CAP的临床诊断依据, 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出 现脓痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；,以上 14 项任何一项加第5 项， 除外其他肺部病理性改变, 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征,1 CAP最常见的病原体,1 肺炎链球菌 2 流感嗜血杆菌 3 卡他莫拉 4 - 溶血链球菌 5 金黄色葡萄球菌。,Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,N =1463,2 不同年龄患者病原体构成,病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.,百分比(%),自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例门诊患者。其中390例病原学阳性。,西班牙致病原分布,3 我国肺炎链球菌和非典型病原体为主,病原体检出率(%),2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测,肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多,刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8.,4 五种细菌对抗菌药物的耐药性,5 CAP 抗生素选择,不同人群 病原体,初始经验型抗生素选择,CAP诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂2006年1O月第29卷:651,小结,早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。,(二)医院获得性肺炎的诊断,医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内最常见的感染性疾病 临床发病率高 1.3%-3.4% 占医院内感染 29.5%死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6%,中华医学会重症医学分会 中华内科杂志：2013；52（6）：524-543,1 指南对肺炎的定义,HAP 患者入院后 48 小时发生的肺炎VAP 气管插管 48 小时发生的肺炎HCAP 下列患者发生的肺炎 - 近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗 - 家庭护理或长期居住护理机构 - 近90天在急性护理医院住院2天 - 近30天在医院或门诊接受透析治疗,2 HAP诊断1999中国指南,HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2次呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施,2 VAP 的诊断 2013中国指南,临床诊断：胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项体温38 Wbc1万 气管内出现脓性分泌物微生物诊断：气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高气道分泌物涂片有助初步判断下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌CPIS 有助诊断VAP,3 HAP/VAP的微生物特点,(1) 条件致病菌(2) 常具有耐药性(2) 常发生种类变迁(2) 适应性强,传染源:(1) 患者(2) 环境(3) 带菌者,危险因素: (1) 年龄基础疾病(2) 诊疗技术(3) 侵入性检查(4) 免疫系统损害,G-菌,铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌,G+菌,金黄色葡萄球菌MRSA,4 HAP/VAP 主要病原学特点,病人,环境,医护,5 耐药菌院内感染流行病学,多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。,刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.,G-性肠杆菌科比例高-原籍菌X非发酵肠杆菌 比例高-原籍菌X阳性球菌和真菌 多见-原籍菌X,6 HAP 常见病原菌药敏结果,（4）2013年青大附院铜绿假单胞菌耐药,7 2013年 青大附院临床分离细菌,小结 抗生素初始选择：早、强、准,抗生素助耐药菌繁殖和定向转移而导致急性感染,致病菌掠夺营养，产生酶和毒素、加剧炎性损害。并激活免疫细胞M/D及诱发免疫功能的紊乱,快速抑制致病菌，在机体免疫受损前产生免疫应答，清除致病菌是宝贵时间窗（抗生素恰当治疗）,(一)抗感染的治疗原则,明确诊断（临床或病原学诊断）药物药动学/药效学（PK/PD）病人生理与病理状态 安全性经济性其他,12年SSC指南中抗感染有关内容,1. 用抗生素前取两份血培养，不延迟抗生素使用（1C）2. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗(1B)3 .经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物 (1B)4 .经验性治疗不超过3-5天。致病菌明确单一治疗 (2B)5 .抗感染疗程7-10天,特殊情况可适当延长疗程 (2C)6. PCT辅助停用经验性抗生素治疗（2C）7. 建议对需采取紧急(12H)感染源控制的措施（1C）8. SDD或SOD以减少VAP（1B）9. 严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物 (2C)。,1 起始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,起始充分治疗n= 24,不适当治疗n= 16,治疗延误n= 36,不适当治疗治疗延误n= 52,1999年-2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,2 VAP的治疗 2013中国指南,无MDR 菌感染风险因素,第2、3带头孢菌素 或 喹诺酮类 或广谱B内酰胺类复合制剂 或窄谱碳青霉烯类,有MDR 菌感染风险因素,头孢3、4代 或 碳青霉烯类 或B内酰胺类复合制剂+/_ 氟喹诺酮类 或氨基糖甙类,有MDR 菌感染风险因素,铜绿假单胞菌