急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考PPT课件

ARDS的诊断与治疗您了解了吗？,山东省千佛山医院解建,ARDS基本概念,ARDS是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。,叶任高，陆再英主编 内科学 6版,肺毛细血管通透性增加，血管内大量液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小；,呼吸膜水肿，气体弥散间距拉大，氧弥散困难；,肺表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷致肺不张；,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。,ARDS主要病理生理,目前主要还是沿用美国胸科学会和欧洲危重病医学会于1994年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准（AECC)。,ARDS的诊断标准,Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.,ARDS诊断标准（AECC）,急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平),正位X线胸片显示双肺浸润影,PAWP18mmHg，或无左房压升高的临床证据,ALI诊断标准：氧合指数300mmHg,AECC诊断标准的局限性,1、临床医生对胸片判断一致性差,Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,841张胸片来自99个ARDS患者，特点：24h内插管，气道峰压30mmHg，氧合指数200mmHg。每天一张胸片，平均每个患者有79张胸片，由两名临床医生阅片，一致性只有48%。,AECC标准判断ARDS的局限性,8,西班牙一所医院ICU19912002年10年间对382例死亡患者进行尸检，以判断有否ARDS。临床诊断：127例符合AECC ARDS的诊断标准，另外255例不符合。尸检结果：临床诊断为ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而临床没有诊断为ARDS的255例患者中有28例是ARDS。,AECC标准判断ARDS的局限性,Ann Intern Med.2004,2、临床诊断与尸检结果的误差,JAMA. 2012;307(23):2526-2533,AECC标准与柏林标准比较,柏林ARDS诊断标准,柏林标准-ARDS高危因素与发病率,严重感染：2550大量输血、输液：40多发性创伤：1125严重误吸：926,12,JAMA. 2012;307(23):2526-2533,柏林标准-ARDS胸部影像学改变,1、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查较胸片更准确。3、病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准。,JAMA. 2012;307(23):2526-2533,柏林标准-ARDS发病时间的界定,ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。,JAMA. 2012;307(23):2526-2533,PAWP和CVP在ARDS诊断中的价值,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心脏功能正常。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.,一、ARDS的治疗-原发病,危险因素持续 24h 48h 72hARDS患病率 76 85 93 迅速祛除各种诱因；积极处理各种感染、合理使用抗生素；立即进行有效的监测和检查。推荐意见：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施。(E级),中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常常难以奏效，机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。 推荐意见：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。(E级),二、ARDS的治疗-改善组织氧供、纠正低氧血症,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),PaO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH7.25,正压通气（PEEP)ARDS机械通气治疗的金标准,PEEP的主要治疗机理,1、保持肺泡在呼气末开放，并使肺泡保持一定的充盈状态避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，减少肺损伤的发生；将塌陷的肺组织打开，并防止肺不张 使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。,2、增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。,开始先给患者一个较低PEEP（一般5cmH2O），此时FiO2可以高一些，观察患者氧合的情况。氧合不理想可以增加PEEP，直至达到一个比较理想的氧合；,PEEP的选择与调整,患者氧合改善后应先降低FiO2，待FiO2降至45%时再降低PEEP。PEEP的增加及减少一般以12cmH2O/次的速度进行，每改变一次一般观察46h，没有问题再进行下一次的改变。,气道平台压低于3035cmH2o 小潮气量通气（潮气量=68ml/kg） 允许性高碳酸血症,肺保护性通气策略,3、糖皮质激素,2、前列腺素E1,应用药物干预，主要包括以下几类：,三、ARDS的治疗-减轻肺和全身损伤,4、鱼油（-3脂肪酸）,1、沐舒坦,沐舒坦-肺保护机制,调节肺组织浆液与粘液的分泌增强肺纤毛摆动刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质（PS）,抗炎及抗氧化,与部分抗生素有协同作用,沐舒坦，直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点,Hohlfeld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.,沐舒坦对PS的促进作用动物实验的形态学检测分析,研究方法：50只大鼠被分为5组，分别接受：A组和B组：沐舒坦100mg，治疗36d；C组和D组：沐舒坦200mg，治疗36d； T组：安慰剂。 观察项目：治疗结束后1d处死实验鼠，分别用光学和电子显微镜进行肺形态学检测分析。,Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.,沐舒坦对PS的促进作用动物实验的形态学检测分析,结论：沐舒坦显著增加肺泡II型上皮细胞/肺泡组织的体积比率（Vep2/VT），并显著增加板层小体/肺泡组织（VLB/VT）和板层小体/肺泡II型上皮细胞比率（VLB/Vep2），促进PS的生成。,Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.,沐舒坦200mg治疗3d（C组）或6d（D组）与对照组（T组）的比较,沐舒坦治疗可提高肺泡II型细胞及板层小体比率，增加PS的合成,沐舒坦的抗炎作用对ALI肺保护作用的研究,方法：75例ALI患者随机分为常规治疗组（37例）和沐舒坦治疗组（38例），沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦1g/d，静滴3d。监测指标：血液中的IL-6，IL-8和TNF-a水平动脉血气分析SIRS评分两组患者ARDS的发病率和死亡率,赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108,沐舒坦的抗炎作用对ALI肺保护作用的研究,治疗后的炎症介质浓度（ng/mL）,赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108,沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著,大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究,目的 观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影响及其临床疗效方法42例确诊ARDS患者对照组：生理盐水500ml，缓慢静脉滴注3h沐舒坦组：沐舒坦20mg/kg+生理盐水500ml， 缓慢静脉滴注3h，观察持续7d。,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,1、沐舒坦有效改善氧合，治疗ARDS疗效显著。,大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,2、沐舒坦有效提高肺顺应性，治疗ARDS疗效显著。,大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究,肺损伤评分,P0.05,P0.05,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,3、沐舒坦有效减轻肺损伤，治疗ARDS疗效显著。,病变血管,痉挛血管,炎性病变,靶向扩张病变血管、缓解炎性病变,前列腺素E1-血管扩张剂,糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，下列情况可考虑应用糖皮质激素：过敏原因导致的ARDS；感染性休克并发ARDS，有肾上腺皮质功能不全。推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(B级),糖皮质激素,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),抗炎作用，减轻炎症反应；,减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏；,稳定细胞作用，维持肺泡II型细胞分泌表面活性物质的功能；,缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。,糖皮质激素的作用,肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。(c级),鱼油（-3脂肪酸）,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制液体对ARDS患者是有利的；,四、ARDS的治疗-消除肺水肿,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(B级),推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。(c级),中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),四、ARDS的治疗-消除肺水肿,清除有毒物质体液及内环境平衡对ARDS主张实施连续性血液净化（CBP）效果优于间歇性血液净化（IHD）；而大剂量置