颅内血肿微创清除术常见问题

颅内血肿微创清除术常见问题、失误与并发症及其防治,单宝昌,高血压脑出血,手术时机：,a.超早期 b.急性期 c.亚急性期,适应症及禁忌症,a.指南及教材的陈述 b.动脉瘤、血管畸形出血的 相关概念,颅脑解剖和立体概念颅脑CT扫描正常所见,a.主要结构的体表标记 b.CT示OM线以上各层面所见正常结构,CT引导、标志物定位法,CT片定位法,1. CT扫描基线（画线 ） 2. 确定血肿穿刺平面 3. 确定头表穿刺点（画线 ）4 .在CT中血肿穿刺平面图上确定头表穿刺点,如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面,1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几乎始终位于中心.2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面图形位置不会有大的改变.3.第五,六层面可作为参照层面进行定位.,标准OM上5CM,基线不准,血压的控制,a.160-180/90-110mmHGb.先控制血压再行穿刺 c.穿刺后血压持续监护 d.硝酸甘油、硝普钠等e.微量泵持续缓慢滴入,穿刺时的常见失误,a.穿刺方向偏斜b.无菌概念差c持钻不稳d.限位器或穿刺针座损伤皮肤,继续出血和继发出血,a.超早期 发现继续出血 注入止血剂b. 原血肿处继发出血c.穿刺处硬膜外血肿d.穿刺道脑内血肿e拔针后继发出血,血肿清除缓慢,a.定位准否b.粉碎针的应用c.脱水剂用量d.液化剂种类、量、应用频度,颅内积气,a.粉碎血肿时b.注入液化剂时c.过渡引流d.一般无特殊治疗,穿刺点脑脊液漏,a.引流时间过长b.穿刺点皮肤与颅骨未错开c.局部皮肤坏死d.梗阻性及交通性脑积水e.Diamox 严密缝合,穿刺点头皮坏死,a.温度b.损伤c.压迫d.切除缝合,颅内感染,a.穿刺时消毒不严b.注入液化剂时污染c.有效抗菌素全身、局部应用,消化道应急性溃疡、出血,a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤b.交感神经兴奋 c.迷走神经兴奋d.losec 、 止血剂,呼吸道感染,a.卧床 误吸b.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不畅c.昏迷护理 气管切开d.有效抗生素的应用,急性神经源性肺水肿,a.颅内压增高神经体液反射肺动脉高压肺淤血水肿b.呼吸困难锣音及水泡音粉红色泡沫样痰低氧血症c.半坐位吸氧无水酒精雾化吸入气管切开 d. 呼吸机辅助呼吸呼气末正压换气e.脱水降颅压激素镇静利尿强心,急性肾功能衰竭,a.神经源性肾损伤 下丘脑垂体肾上 腺素轴， b. 肾素血管紧张素增加，肾缺血坏死c.甘露醇结晶损伤肾小管d.肾前性血容量不足，病程中有低血压,心力衰竭,a.近年来较常见严重并发症及死亡原因，2002年两例因心衰死亡b.原有心脏疾患c.起病后加重d.常来不及抢救,水、电介质的平衡,a.重危病人抢救成功的基本概念b与脑水肿关系密切b与肾功能衰竭的出现关系密切d.与心脏并发症关系密切,举 例,例一：继发出血,孔凡银，男，39岁。住院号：325247。CT号：88899。因突发昏迷2小时于2002年10月31日8时收入院。查体：T37.1，BP165/95mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷，GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。CT示脑室再次出血，且明显加重。因经济困难，放弃治疗，3天后自动出院。,例二：定位不准,刘树昌，男，41岁。住院号：312099，CT号：29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵2小时于2002年9月13日收入院。查体：T36.9, BP210/120mmHg,中度昏迷，双瞳孔等大，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT示右侧外囊出血（CT片），术后第天复查（CT片），穿刺针偏下，清除不佳，第6天基本清除拔针（CT片），半月后仍程浅昏迷状。,例三：定位不准,孙长乐，男，38岁。住院号：327122,CT号325786。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢体活动不灵3小时于2002年12月10日收入院。查体：T36.7,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力1-2级），双侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查CT见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血肿清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血肿，3周后出院时语言略好转，但右侧肢体肌力无明显好转。,例四：定位不准、穿刺道出血,唐宝生，男，42岁。住院号：322724,CT号：86889。因突发意识不清、右侧肢体活动不灵3小时于2001年8月29日收入院。查体：T37.3,BP210/140mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反应均迟钝，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT右侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即行微创穿刺术。穿刺点偏下，方向不佳（且穿刺道出血），血肿清除慢，十天后血肿清除，但病人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治疗，自动出院。,例五：继发出血,王易军，男37岁。住院号：326002，CT号89417。因突发意识不清2小时于2002年11月15日急诊收入院。查体：T36，BP160/100mmHg。深昏迷，GCS计分3分。双侧瞳孔等大等园，直径1.5mm，对光反应消失，四肢肌张力低，双侧巴氏症未引出。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后即行微创穿刺血肿清除术，术后四肢肌张力增高，生命体征稳定 ，术后第5天脑内血肿基本清除。因脑室内出血较多，故持续引流。术后第13天,出现四肢软瘫，复查CT示继发出血，继之出现双瞳孔散大，呼吸急促，血压85/50mmHg，3天后死亡。,例六：心力衰竭,张风谭，男，68岁。住院号70850,CT号82942。因右侧肢体不灵，言语不清8小时于2002年4月24日急诊收入院。既往有高血压及心脏病史10年。查体：T36.4，BP160/100mmHg。嗜睡，混合性语言障碍，右侧不完全中枢性面嗜睡舌瘫，右侧肢体肌力1级，右巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血（见CT片）。入院后即行微创穿刺术治疗，血肿清除较好，但第3天突然出现血压下降、呼吸困难、双肺罗音，心电图提示广泛前下壁心梗，抢救无效死亡。,例七：定位不准,张化宝，男，60岁。住院号：323852,CT号87845。因突发意识障碍，右侧肢体活动不灵3小时于2002年9月26日急诊收入院。查体：T36.7，BP200/120mmHg，中度昏迷，GCS计分4分，双侧瞳孔等大等园，直径1mm，对光反应迟钝，四肢肌张力高，双侧巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血较大，中线明显移位。入院后即行微创穿刺术治疗，第三天复查CT示穿刺针偏下，重新穿刺，7天后血肿基本清除，拔除穿刺针。第五天意识恢复，同侧肢体肌力恢复。三周后好转出院，右侧肢体肌力无明显恢复。,例八：穿刺方式选择不当,常景兰，女，49岁。住院号：322426，CT号：327991。因突发意识不清，左侧肢体活动不灵5小时于2003年1月15日急诊收入院。查体：T38.2，BP190/100mmHg。浅昏迷，GCS计分6分。双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm，对光反应存在，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏症阳性。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后行右侧额角脑室穿刺引流术，术后意识无明显好转，第8天再行丘脑血肿微创穿刺清除术，术后意识逐渐好转，生命体征稳定 ，住院52天好转出院，左侧肢体肌力2级。,外伤性颅内血肿微创穿刺治疗的适应症,急性硬膜外血肿,a出血部位：颞后、顶枕、额前部b.出血来源: 骨折处硬膜剥离或板障c.临床表现：意识清楚，无神经系统体征或轻微,亚急性硬膜外血肿,多液化完全，易抽出，可一次性或天内清除全部血肿,急性硬膜下血肿,a.30ml，可行穿刺治疗b.合并严重脑挫伤者可穿刺清除部分血肿后，骨瓣开颅彻底清除血肿及坏死脑组织c.约65%急性硬膜下血肿单纯穿刺治疗成功,慢性硬膜下血肿,a.多较大且液化完全，粉碎针及液化剂的应用可使细小血凝块清除彻底b.引流以48小时为宜，过渡引流无益于脑复位,急性脑内血肿,a.均适于穿刺治疗b.继发出血及其他并发症少,亚急性脑内血肿,a.多无脑挫伤b.液化完全，均适于穿刺治疗,双侧多发血肿,a.发病率低，临床应用者少b.恰当选择病例，可获极佳临床效果,应用YL-1型穿刺针微创穿刺清除治疗外伤性颅内血肿，创伤小、痛苦轻，可迅速清除大部分血肿减压，疗效好，后遗症轻。适用于部分急性硬膜外血肿