普米克令舒

会诊角度谈普米克令舒 在气道炎症管理的应用,大家已经熟悉：普米克令舒在慢性气道疾病的应用 如支气管哮喘急性发作 COPD急性加重,作为呼吸科医生：应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中的应用 如围手术期气道慢性炎症性疾病,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,手术对呼吸系统的影响,对肺功能的影响包括： 肺通气功能 肺换气功能术后所产生的并发症包括： 感染 支气管痉挛 肺栓塞,手术对呼吸系统的影响,围手术期肺部并发症的发生率（胸部和上腹部手术）,其它并发症,肺部并发症,支气管炎占15%,肺栓塞占1%,肺不张占1.7%,支气管痉挛占1%,肺炎占16%,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,麻醉药,高浓度氧,气管插管,机械通气,气道粘膜 机械性损伤导致呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加,减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能,全身麻醉对气道的影响,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,手术麻醉对肺功能的影响,气管内麻醉对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,11,气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一,病理/细胞/细胞因子炎症介质/等,研究方法及内容,临床症状咳嗽/气促/咳痰等,戒烟COPD指南 GOLD哮喘指南 GINAAR+哮喘 ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AE,COPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等,核心治疗ICS+支气管扩张剂,无,亚临床或表现正常,应激创伤等,手术,并发症,麻醉,术中,术后,支气管痉挛,肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭,有,围手术期患者肺部管理,认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况（呼吸频率、呼吸模式）)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估,术前准备,呼吸道准备清洁呼吸道廓清气道： 雾化吸入 - 糖皮质激素（基础病史，临床症状） - 祛痰药：沐舒坦 - 支气管扩张剂 体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿,术后处理：保持呼吸道通畅,尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅 方案： 选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物 糖皮质激素（普米克令舒） 祛痰药（沐舒坦） 2受体激动剂鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流,国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势,吸入方法,气雾吸入气雾吸入储雾罐干粉吸入雾化吸入射流雾化超声雾化,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,雾化吸入,气雾剂,气雾剂 + 储雾罐,雾化吸入治疗的肺内沉积高,让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率,PIF与FEV1的相关性,0 20 40 60 80 100,0 20 40 60 80 100,PIF（L/min）,FEV1%,Age and Ageing,R = 0.68 (p 0.0001),年龄对PIF的影响,140120100806040200,3 4 5 6 7 8 9 10 11,Age yrs,PIF Lmin-1,Eur Respir J 1998; 11: 350354,年龄、疾病的严重程度与PIF,Age and Ageing,雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 1-5 m 理想范围中央气道5-10m（气管和支气管）中间气道3-5m（支气管）末梢气道0.5-3m(末梢支气管，肺泡）,影响药物沉积的因素,成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较,Everard et al, 1993,Oral inhalation,Nasal inhalation,10090807060504030,Proportion of inhaled dose in the lungs (%),Mean,喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系,Newman et al, 1986,8642,Mass median aerodynamicdiameter (m),6,Flow rate (litres/minute),Inspiron Minineb,Bird,De Vilbiss 646AcornTurret,CirrusHudson Updraft-2,8,10,12,压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响,Newman, 1989,8642,Proportion of aerosol mass withmedian diameter 5 m (%),Medic Aid CR60compressor,Hudson Updraft-2,Porta Neb 50compressor,Turret,Cirrus,De Vilbiss 646,Bird,Inspiron Minineb,Acorn,Pari 360,p 0.05p 0.02,*,*,*,*,*,*,影响药物肺沉积的因素,29,年龄疾病的严重程度气道状态/气道重塑气道分泌物多少配合程度呼吸频率和深浅耐受性和安全性依从性,患者,雾化仪器选择空气压缩机雾粒大小雾化液量雾化时间雾化间隔雾化气雾的温度,雾化装置,患者体位有无气管切开疗效的评价指标吸入的药物单药或联合药物患者的心理因素单纯雾化或联合pMDI,其他,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素+支气管扩张剂,激素累计量增加IPA的发病率,20,入院前激素用量 mg/d,20,入院前激素累积量 mg,100-700,700,住院激素累积量 mg,100-700,700,Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870,IPA非IPA,49,43.4,2,49,41.5,1.9,18.8,77.3,50.5,5.9,2.7,43,10.7,2.1,56.5,24.7,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,大剂量短期使用普米克令舒对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.,普米克令舒用法用量详见说明书,研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化普米克令舒即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。 (入选患者平均年龄34.7岁),雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,三组患者治疗前后的血糖 时间曲线,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1,1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390. 2.杨媛华，中国医学论坛报. 2009,糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效 2。,不推荐的雾化药物,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,雾化吸入治疗的并发症和危险性,雾化注意事项,专用，避免污染和交叉感染,针对受体激动剂，避免心律失常,原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏,碱性