手外伤及断指再植课件

第六十章 手外伤及断肢（指）再植,手外伤,应用解剖： 休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10-15度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲 。 功能位：手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸20-25度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。,休息位,中指屈肌腱断裂,损伤原因,刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。切割伤：刀，玻璃等。常造成神经，血管，肌腱的损伤。钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。,挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。咬伤：动物或人，污染重，易感染。,检查与诊断,皮肤损伤的检查：创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。神经，肌腱，骨和关节损伤情况。皮肤活力的判断：颜色，温度，毛细血管回流试验、皮缘渗血情况。,肌腱损伤的检查：休息位发生变化，可出现畸形手伸肌腱断裂：相应手指不能伸手屈肌腱断裂：相应手指不能屈,食指及中指深浅屈肌腱断裂,检查指深屈肌,检查指浅屈肌 检查拇长屈肌,食指伸肌腱断裂,神经损伤的检查：正中神经-拇指对掌功能障碍 感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧尺神经-爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+），骨间肌萎缩。尺侧一个半手指感觉障碍。桡神经-腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍，虎口区感觉障碍。三条神经的感觉障碍平面，（见图）,Froment 征（+）,血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺，桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。Allen试验可检查尺，桡动脉通畅情况。,骨关节损伤的检查：局部肿痛，功能障碍-可疑骨折。伤指短缩，旋转，成角，侧偏及异常活动-骨折。X线可确诊。,现场急救,目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。,局部制动：采用木版，纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。,治疗原则,早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的 组织。时间越早越好，应在6-8小时内从浅到深按顺序进行。组织修复：争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。,早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者- “Z”成形术。皮肤缺损但无重要组织裸露-游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。时间长，感染可能性大的伤口-35天后延期缝合或植皮。,正确的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开，指尖外露，固定时间：血管-2周，肌腱-3-4周，神经-4-6周，骨折-4-6周，脱位-3周。抬高患肢，防止肿胀。,肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。拆除固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织，1-3个月进行。,骨折与脱位,早期复位固定 （克氏针，螺丝钉 ， 钢板-）,肌腱损伤,修复时机：一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。,缝合方法：Kessler缝合法。（目前常用方法）Bunnell缝合法。（影响血运，不常用）双“十”字缝合法，,固定：固定于肌腱无张力位3-4周，近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。,神经损伤,修复时机：切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。,修复方法： 神经外膜缝合。 神经束膜缝合。,神经外膜缝合法,神经束膜缝合法,断肢（指）再植,完全断肢-没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除不完全断肢-肢体主要血管断裂合并骨折脱位，软组织相连少于1/4，皮肤相连少于1/8。不修复血管肢体将发生坏死.,断肢的急救,包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送完全断肢近端处理同手外伤，不完全断肢应将肢体固定（夹板、支具）离断的肢体包扎后同患者一同送往医院需长时间才能到达医院时-断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）,离断肢体处理,到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入4冰箱内多指离断时应做标记不能将断肢放入冰箱冷冻室内,断肢再植适应征,全身情况良好肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6-8小时，断指12-24小时离断平面：高位效果相对较差，越远端的断指效果越好,年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植,再植禁忌证,患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向者软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者断肢被消毒液长时间浸泡者高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者精神病患者，不要求再植者,手术原则,彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创修复重建骨支架：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等,缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管，不必将所有离断的肌腱均缝合，前臂远端可缝合拇长屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇长伸肌，拇长展肌，指总伸肌，伸腕肌。断指时-指深屈肌，伸指肌腱重建血循环：无张力下缝合 动，静脉比例1：2 先吻合静脉再吻合动脉 缝合神经：争取无张力下一期缝合 有缺损应行神经移植,闭合伤口：伤口应完全闭合 Z成形术 如有缺损需植皮包扎：指间分开，指尖外露 手，腕功能位石膏固定,术后处理,一般护理：室温20-25，60W照灯，距离30-40cm,抬高患肢，密切观察全身反应：有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时-截肢定时观察肢体血运：术后48 小时易出现血管危象，应1-2 小时观察1次（内容：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）,血管危象一旦出现 应打开敷料，解除压迫 麻醉，扩