临床四大穿刺

浙江中医药大学 黄续,临床四大穿刺,腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项用于检查腹腔积液的性质、给药、抽取积液、进行诊断和治疗的技术。目的：明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水：缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。注入定量的空气以增加腹压：使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。腹水回输治疗,腹腔穿刺术,第 一 部 分,禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者（肝性脑病）5、肠麻痹、肠梗阻。6、巨大卵巢囊肿。7、凝血机制障碍。8、穿刺部位皮肤软组织感染。9、妊娠中后期。,禁忌症,操作前准备,1、患者准备：签署知情同意书有严重凝血功能障碍者需先输血浆或凝血因子，纠正后再实施。过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者可以实施。穿刺前蛀患者排尿。2、材料准备：腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（8-9号）、纱布2-3块、棉球、（无菌试管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）常规治疗消毒盘1套、无菌手套、局部麻醉药、胶布其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶、腹腔注射药物,3、操作者准备：,核对患者信息（查看夹铁）洗手：六步洗手法清洗双手放液前测量患者体重、腹围、血压、脉搏和腹部体征。根据患者情况安排合适体位，协助患者放好腹带、暴露腹部。,操作步骤,1、 部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。（4）B超定位2、 体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。,3、 穿刺术A 消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约15cm。戴无菌手套，铺无菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。B 局部麻醉术者核对麻药，术者取5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水，并留样送检 。可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。,操作步骤,D术后处理抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。,注意事项,进针技术与失误防范,a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者的放液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。 b左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 c进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml 。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。,并发症及处理,肝性脑病和电解质紊乱术前了解有无禁忌症放液速度不宜过快，一次不要超过3000ml出现症状立即停止抽液，按肝性脑病处理，维持电解质紊乱出血、损伤周围脏器术前复核凝血功能动作轻柔、熟悉脏器解剖位置感染无菌操作感染后适当应用抗生素,并发症及处理,休克注意放液速度放液速度不宜过快，一次不要超过3000ml立即停止操作，按抗休克处理，维持电解质紊乱、补液、给氧麻醉意外术前询问过敏史，特别是麻醉药普鲁卡因使用应做皮试准备好抢救药物肾上腺素,胸膜腔穿刺术（thoracentesis）,临床意义：1、诊断作用：检查胸腔积液的性质2、治疗作用：抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药,第 一 部 分,胸腔穿刺术,适应症1外伤性血气胸、气胸。2诊断性穿刺。3胸膜期内给药。禁忌症（相对）1病情垂危者。2有严重出血倾血，大咯血。3严重肺结核及肺气肿者。,操作前准备,1、患者准备：签署知情同意书测量生命体征告知配合注意事项。术前沟通、解释目的、过程、可能风险，确认无穿刺禁忌、无过敏史。2、材料准备：胸穿包：弯盘2个、带乳胶管穿刺针（16-18）各1根、止血钳4把、巾钳2把、消毒杯2个、纱布2-3块、棉球、（无菌试管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）、外用消毒用品：麻醉药：利多卡因5ml。其他物品：无菌手套2副、 500ml标本容器、量筒。,3、操作者准备：,核对患者信息（查看夹铁）、胸片。洗手：六步洗手法清洗双手、带帽子、口罩、无菌手套了解患者生命体征情况。掌握胸穿操作相关知识、并发症的诊断与处理。,第 一 部 分,操作步骤,方法步骤、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位。、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第79肋间，或腋中线第56肋间穿刺。包裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。,、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液（气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。,操作步骤,第 一 部 分,注意事项,、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000-1200mL。、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.30.5ml。、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重,并发症及处理,1、胸膜反应2、气胸3、复张性肺水肿4、腹腔脏器损伤5、血胸6、其他并发症：包括咳嗽、疼痛、局部皮肤感染等。,第 一 部 分,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术(bone marrow puncture)目的：1、诊断作用：是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 2、治疗作用：观察疗效、判断预后、提供骨髓。,适应证,1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病、Gaucher病等。2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。5骨髓移植采集骨髓,禁忌症,1、血友病、严重凝血功能障碍2、穿刺点局部皮肤感染,操作前准备,1、患者准备：签署知情同意书测量生命体征、检查眼底是否水肿、头颅、脊髓CT、MRI有无异常。告知配合注意事项、疼痛、3天内穿刺部位不能着水。术前沟通、解释目的、过程、可能风险，确认无穿刺禁忌、无过敏史。2、材料准备：骨穿包：无菌弯盘2个、骨髓穿刺针1根、巾钳2把、洞巾、洁净玻片6-8张、纱布2-3块、棉球、抗凝无菌试管（标本容器）、注射器（5ml、10ml、20ml）、测压管。外用消毒用品：麻醉药：利多卡因5ml。其他物品：无菌手套、 胶布。,3、操作者准备：,核对患者信息（查看夹铁）、胸片。洗手：六步洗手法清洗双手、带帽子、口罩、无菌手套了解患者生命体征情况、摆好体位、选择穿刺部位并标记。掌握骨髓穿刺操作相关知识、并发症的诊断与处理。需要助手。,第 一 部 分,操作步骤,1.穿刺部位选择 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用，胫骨平台处，国外采用（小儿模型）。2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。,第 一 部 分,操作步骤,4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检,第 一 部 分,操作步骤,6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。,第 一 部 分,注意事项,1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少（0.1-0.2ml）。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。,并发症及处理,1、穿透胸骨内侧骨板：固定穿刺针尖1cm，初次操作者不宜采取胸骨穿刺。2、穿刺针断针：3、局部皮肤出血、感染,第 一 部 分,腰椎穿刺术,腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值。 适应证1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。,禁忌症,1、颅内压增高，有脑疝形成征兆2、穿刺点局部皮肤感染3、凝血功能障碍4、休克或濒危状态5、后颅凹占位性病变,操作前准备,1、患者准备：签署知情同意书测量生命体征、检查眼底是否水肿、头颅、脊髓CT、MRI有无异常。告知配合注意事项。术前沟通、解释目的、过程、可能风险，确认无穿刺禁忌、无过敏史。2、材料准备：腰穿包：弯盘2个、腰椎穿刺针1根、止血钳2把、巾钳2把、洞巾、消毒杯2个、纱布2-3块、棉球、无菌试管（标本容器）、注射器（5ml、10ml）、测压管。外用消毒用品：麻醉药：利多卡因5ml。其他物品：无菌手套、 胶布。,3、操作者准备：,核对患者信息（查看夹铁）。洗手：六步洗手法清洗双手、带帽子、口罩、无菌手套了解患者头颅CT情况。掌握腰穿操作相关知识、并发症的诊断与处理。,第 一 部 分,操作步骤,1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。,第 一 部 分,并发症,1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏