新生儿窒息复苏的共识PPT课件

新生儿窒息复苏的共识,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素，同时是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一,新生儿复苏项目目标,五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术人才队伍。确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。,2006年新生儿复苏项目的变化,快速评估标准,早产儿体温调控,产时抽吸胎粪污染的羊水,常压给氧的应用,正压通气的可调氧气浓度,最初的通气策略,肾上腺素的给药途径与剂量,正确理解指南的指导思想、理念和规范操作至关重要,加强产科、儿科间的团队精神指南要求建立正确的理念:评估指导复苏(见图1)更能反映ABCD复苏原则，作出果断评估及决策指导复苏。流程图内第1个30秒:快速评估、初步复苏、评估呼吸、心率和肤色,2006指南修订,产时抽吸胎粪污染的羊水使用21%至100%间的氧浓度行正压通气在持续的心动过缓或者心搏停止期间肾上腺素的给药途径与剂量,清理气道: 无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻“M” 在 “N”之前,胎粪污染的液体,例#1足月 并不复杂的妊娠产程活跃期可靠的胎心率监护宫口完全扩张伴有胎膜破裂流出适度胎粪污染的羊水,晚期减速达80bpm,需要分析的问题,分娩时谁应该在场分娩期间哪些措施将被实施用什么标准指导婴儿的复苏,分娩时口腔吸引以预防MAS,吸球和,DeLee抽吸的等效性,Locus等人 1990年,取消口腔吸引,Vain等人 2002年,胎粪污染的液体,产时抽吸 _Delee抽吸 _球吸 _处理干净鼻腔与口腔目的:最大程度去除胎粪并使迷走神经性心动过缓的出现减少到最低,胎粪污染的液体,产时抽吸 球吸与会阴处的Delee抽吸效果相同 会阴处抽吸的去除,产时抽吸预防MAS,随机临床试验 2514婴儿 的发病率两组间无显著差异在机械通气的需求或者死亡率、治疗周期无差异,胎粪污染的液体,指南为羊水污染的婴儿常规进行产时抽吸不再被推荐然而，产时抽吸并没有被禁止高危群体（胎粪粘稠、胎心率异常、胎儿酸中毒窒息）,胎粪污染的液体,例分析人员一是护理母亲的人员二是有能力行插管的人员分娩常规护理不要过度的刺激复苏活力的评估插管法与预期的治疗进行比较,胎粪污染的液体,出生后婴儿的活力，而不是胎粪的粘稠度决定处理方案呼吸作用的成效良好的肌张力心率大于100bpm,处理胎粪,有胎粪且新生儿无活力,插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔,气管内插管,将气管插管连接吸引器,拔出插管的过程中进行吸引,如果必要重复操作，直至再无胎粪吸出或新生儿心率提示必须尽快进行吸引,供氧，监测心率,气管内吸引,胎粪吸引,胎粪污染的液体,例#2分析 早产 31W时延迟破膜 倍他米松(48h)抗生素治疗以延长等待时间 4天之后，母亲白细胞上升，并出现收缩 产程增强,三个不同的评估时间、名称、内容和目的,生后羊水清 胎粪污染 初步复苏 快速评估 有无活力评估 评估足月或早产 有无呼吸或哭声 呼吸心率肤色有呼吸的哭声 肌张力好 评估肌张力好 心率大于100 措施 决策 有一项不好 有一项不好决定是否需要复苏 气管内吸引胎粪 正压通气,呼吸暂停 HR 100,正压人工呼吸,HR 60,正压人工呼吸 胸外按压,HR 60,持续性青紫,有效通气,HR 100 及 皮肤红润,复苏后护理,* 在某些步骤可考虑气管插管,呼吸空气和100%氧气,直接结果更快地开始首次呼吸及规律性呼吸 5分钟心率没有差异复苏失败比例没有差异,呼吸空气和100%氧气,未解决的问题一般性-空气复苏适用于所有婴儿？ 临床意义-100%氧引起损伤？ 结合实践调整-应用不同浓度氧气？ 可靠性,呼吸空气和吸100%氧气,未解决的问题 - 一般性不适用于：严重畸形、水肿、紫绀性心脏疾病、死产（Resair2）；疑似感染（Vento）没有采用严格的随机试验；缺少吸100%氧气后存活的病人的详细情况缺少对早产儿、胎粪的再分析（绒毛羊膜炎/败血症/先天性肺炎/新生儿持续性肺动脉高压）回顾性地在临床及生化方面定义中度及重度窒息（Vento）高海拔地区？发达地区？,呼吸空气和吸100%氧气,未解决的问题 -临床意义和安全性是否有临床证据表明短暂暴露在100%氧气中将造成氧化损伤？缺氧缺血性脑病的加重？ Klinger G等人 儿童期疾病文献 2005年；09F49肺部损伤及对补充氧气的需求增加？ Vento M等人 J Mat Fetal Neo Med 2004年；15：75儿童时期白血病发生率增加？ Cnattingus S等人 国外医学（肿瘤学分册） 1995年；87：908Naumburg E.等人 儿科学报 2002年；91：1328,常压给氧的应用,为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害(包括肺损害、脑损害及预防ROP)指南在用氧方面推荐: 对足月新生儿 对小早产儿(小于32周),适于PPV的氧浓度,例2需分析的问题 分娩时谁应该在场 应该准备什么设备 通气的起始途径该是什么(氧浓度和ppv的方法),适于PPV的氧浓度,21与100%氧相比进行分析 使用21%的氧会更快地出现均匀呼吸 Apgar的评分仅有极小差异 在仅用21%氧复苏婴儿中，28天内的死亡率减少了,适于PPV的氧浓度,2006指南 应该优先考虑肺 充气/通气 组织内过多的氧气可能引起氧化损伤， 应该避免，特别是在早产儿中 在没有氧气供给的地方应该使用室内空气进行正压通气,适于PPV的氧浓度,例#2分析 人员围产学家 儿科医生、护士、呼吸治疗师 分工明确的角色 PPV设备 氧混合器、脉冲血氧饱和度测定 气囊和面罩或者TP装置(PEEP,CPAP） 气管内插管，表面活性物质 口到胃的导管,正压人工呼吸装置,自动充气式 气流充气式 T-组合挤压后自动充气 可给21-100%o2常压给氧 压力一致减压阀 PIP/CPAP未密闭仍充气， 一定密闭气囊充气 需要气源供应需要储氧器，不能 需要气源使气囊充盈 不能感知肺的通过气囊常压给氧 无减压阀 顺应性，提前不能给予CPAP 设pIP不易改动,适于PPV的氧浓度,例#2分析 技能与组织 互通有关高危患者的信息 组织技术人员的团队 中心内的专用设备为早产儿高危儿提供监护 以心率和饱和度为基础连续反馈 和调整,正压通气通气是新生儿成功复苏的关键,胎儿及新生动物模型单独给予正压呼吸，对呼吸暂停、心动过缓和窒息的新生动物的复苏是有效的假设动脉血压高于临界值成功复苏的首要信号为心率增加 Adamsons K et al. J Pediatr 1964; 65:807 Campbell AG et al. J Pediatr 1966; 68:153Dawes GS et al. J Physiol 1963; 169:167 Godfrey S. QJ Exp Physiol 1968; 53:97,Dawes GS et al. J Physiol 1963; 169:167,正压通气,压力和体积足月婴儿方面没有新的资料过度的复苏会造成组织损伤且减弱肺表面活性物质的作用,Jobe and Ikegami 1998 and 2000ODonnell et al. 2003,正压通气,正压通气,技术及设备气流式充气气囊自动充气气囊T-组合复苏器单手操作 预设压力控制 可更稳定地提供呼气末正压和峰吸气压 可延长供气时间 （如需）Finer NN et al. Resus 2001; 49:229Allwood AC et al. Arch Dis Child 2003; 88:F375Hussey SG et al. Arch Dis Child 2004; 89:F490,通气策略,早产儿应考虑PEEP的作用或在复苏过程中或在复苏后给与CPAP应用PEEP可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换使大多数呼吸暂停早产儿可用20-50cmH2O压力行最初通气足月儿使用20cmH2O如无改善则可增加压力,肾上腺素用于心动过缓,例#3 妊娠37W的孕妇在一次交通事故中受伤 在急诊处理中，大量阴道出血伴有基线心率90bpm的正弦式胎心率 急诊剖宫产,肾上腺素用于心动过缓,例#3 需分析的问题 分娩时谁应该在场 应该准备什么设备 还应该包括其他什么服务,肾上腺素用于心动过缓,通气是新生儿成功复苏的关键 假设动脉血压超越了临界值 单独使用正压通气，对呼吸暂停、心动过缓、窒息的新生命进行复苏是有效的 成功复苏的首要征像就是心率的增快,肾上腺素用于心动过缓,2006指南 肾上腺素静脉给药 0.010.03mg/kg.次是首选途径 当通路正在建立时，可以考虑经气管插管给较大剂量(可达0.1mg/kg)的药物,肾上腺素用于心动过缓,例#3-分析 人员产科医生/围产专家、普外医生 儿科医生/新生儿专家、护士、呼吸治疗师 设备插管 脉冲血氧饱和测量仪 脐静脉导管 保护液 肾上腺素 其他服务措施血库 放射科,药物,首选静脉给肾上腺素，剂量为 0.01 0.03 mg/kg当正在建立静脉通道时，可考虑先经气管导管 给较大剂量的肾上腺素 (最大量至 0.1 mg/kg)开始复苏时不推荐应用钠络酮首选的给药途径是静脉或肌肉注射复苏后血糖应维持在正常水平,纳洛酮的应用,正压通气后恢复正常心率和肤色，呼吸仍抑制母亲分娩前4小时内用过麻醉剂不推荐气管内给药 推荐静脉内给药无证据支持和反驳 推荐剂量:=0.1mg/kg,应期待的效果,良好的气体交换，以充分的胸廓运动及有双肺呼吸音作为依据胸外按压深度为胸部前后径三分之，且胸外按压与人工呼吸配合默契,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐:生理盐水 可接受:乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血,肾上腺素用心动过缓,例#3 复苏 血性羊水 心率30bpm 苍白 起始步骤 正压通气 插管心率30bpm 气管内给与肾上腺素 脐静脉导管肾上腺素 容量,通过脐静脉给药,放置脐静脉导管,静脉给药的最好途径,无菌操作3.5F 或 5F 端孔导管,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg推荐途径 = 脐静脉推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,肾上腺素用于心动过缓,例#3分析在急诊救援、产科、儿科间相互沟通为新生儿复苏组建几个多学科团队预先准备好设备和药物建血库创伤出血,早产儿保温,体温过低早产儿，死亡率显著增高干燥、温暖的床单辐射热保温装置化学保温装置用塑料包裹法,早产儿保温,早产儿小于1500克如采取以下措施可降低体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置入辐射加热装置上,早产儿保温,尚未解决的问题胎龄、体重指证避免体温过高现象资源的可获得性,早产儿保温,高温的副作用呼吸抑制新生儿惊厥和脑