颈动脉支架术后流程PPT课件

1,淄博市中心医院 董瑞剑,颈动脉狭窄血管内介入术后处理流程,内容:逐步完成出院穿刺部位血管闭合和下床运动患者症状监测控制血压术后药物治疗,2,Image courtesy of newMentor,CAS术后，逐项完善术后关注点，为出院做准备包括：闭合穿刺部位血管下床活动调控血压神经系统查体（NIHSS评分）出院后和随访阶段医嘱复查颈动脉超声,3,穿刺部位血管闭合有两种方式闭合器械：很快止血早期床上活动，一般术后4-6小时患者早期下床可避免术后低血压压迫止血：术后2-4小时撤管ACT 150 s撤管后24 小时下地活动确认穿刺点可靠闭合，防止穿刺点皮下血肿及假性动脉瘤形成,4,推荐早期下床活动可减少持续性低血压发生率；排尿困难患者可以早期拔除尿管；有腰椎疾病患者可以减轻腰部疼痛；促进胃肠功能恢复。如有可能，介入治疗术后常规使用闭合装置处理穿刺点,5,术后监测，观察有无术后并发症术后24小时监测患者ECG、血压；可酌情延长监测时间出现头痛或者神经功能缺损症状，急诊头颅CT检查，除外再灌注损伤所致的颅内出血穿刺点注意观察以下并发症：血肿假性动脉瘤腹膜后出血,6,调控血压是CAS术后最为重要的环节。持续时间过长的低血压会引发患者精神状态不稳定以及脑灌注不足症状，尤其在合并其他颅内动脉狭窄的患者，长时间低血压可能引起脑梗死。血压增高需要静脉降压药物，酌情还要行头颅CT检查，防止高灌注压突破。,7,术后低血压预测因素6术中即出现的低血压心肌梗死病史病变部位严重钙化收缩压80-90 mmHg患者通常能耐受停用降压药物、尼膜同或者补液治疗会好转患者可能出现体位性低血压多巴胺（iv)口服米多君（ midodrine）及早下床活动,8,6Dangas G. Post-procedural hypotension after carotid artery stent placement: predictors and short- and long-term clinical outcomes. Radiology. 2000;215:667-683,术后高血压的预测因素7同侧CEA史围手术期高血压 （38.8% ）术前血压骤然增高术中憋尿术后高血压的积极治疗恢复术前用药镇静治疗硝酸甘油（IV）硝普钠（IV）,9,7Quereshi A. Frequency and determinants of post-procedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 1999;30:2086-2093.,术前严重低灌注的患者术后发生高灌注综合征的风险大8极度扩张的血管床受到剧烈增加血流的冲击颅内动脉适应血流恢复的过程缓慢血管壁完整性逐渐丧失、蛋白外渗、水肿最终导致血管破术前血管代偿较差的患者术后易发生高灌注综合征,10,8Wholey M. Management of neurological complications of carotid artery stenting. J. of Endovasc Ther.2001;8;341-353.,高灌注综合征预示颅内出血可能症状同侧颞颞、额或后眶部搏动性头痛恶心、呕吐同侧面部抽搐局灶性神经功能缺损，但影像学上未发现梗死灶高灌注综合征发生率约为1%，所致颅内出血发生率0.67%9,11,9Abou-Chebel A. Intracranial Hemorrhage and hyperperfusion syndrome following carotid artery stenting. Risk factors, prevention, and treatment. JACC 2004;43:1596-601.,总特征 90% ICA 狭窄代偿较差术前高血压,12,高灌注所致的血管源性水肿,使用血管升压药物前要补液以保证足够的血容量收缩压 80 90 mmHg，若患者出现灌注不足症状，可酌情使用升压药物,13,术后低血压可合并窦性心率减慢，也可诱发心动过速窦性心率减慢:自膨式支架或者球囊刺激颈动脉窦压力感受器窦性心率减慢血管扩张和低血压术后低血压持续时间过长导致低血压持续状态心动过速：低血压合并心动过速可能预示着发生的腹膜后出血，需要紧急处理,14,术后不推荐继续抗凝治疗CAS术后TIA，可考虑肝素治疗术后造影怀疑支架内血栓形成可能继续抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷或噻氯匹定）治疗指导患者按医嘱规律服药,15,Carotid Certification TrainingAP2929155 Rev. A 2/09,Company Confidential 2009 Abbott Laboratories,16,术后检查与评估,CAS术后处理,内容:术后神经功能评估（NIHSS）超声复查,17,Image courtesy of Robert M. Bersin, M.D.,一旦出现患者症状改变需立即进行神经功能评估CAS术后，出院前及随访期内均需进行神经功能评估神经功能评估包括:NIHSS其他神经功能评估,18,超声检查能发现再狭窄。支架术后局部血流速度可能会增加支架术后超声：了解支架是否通畅为后续随访检查提供基线资料下面时间点患者需行超声检查:出院前术后30天术后 6、 12 个月术后1年推荐患者门诊随访了解患者恢复过程评估治疗血管血流是否通畅评估对侧颈动脉情况,19,需要记录的图像资料应包括支架位置，CCA、 ICA 和ECA情况测量支架远段1cm处的血流速度当前未建立血流速度评定支架术后再狭窄的标准颈部CTA检查：MIP成像最精确，但要注意窗宽和床位的调整，否则可能出现假阳性。,20,颈动脉支架降低了血管顺应性，影响远端血流速度，可能导致假阳性结果：支架内再狭窄为减少错误诊断，应在有经验的超声科进行CAS术后超声检查建议术后半年进行一次CTA检查,21,Image courtesy of Siemens,Carotid Certification TrainingAP2929155 Rev. A 2/09,Company Confidential 2009 Abbott Laboratories,22,出院和随访,支架术后处理,出院时推荐:术后24小时患者如无特殊情况即可出院出院前应进行体检检查和神经功能评估出院前，获取书面形式用药方案和口头解疑,23,下表包括抗血小板药物的类型、用量和持续时间客观依据：血栓弹力图,24,+If clopidogrel is contraindicated*Patients with previous radiation to the neck