脑外伤康复课件

颅脑损伤康复,湖南省马王堆医院康复科陶希,第一节 概述,颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）定义：指外力作用于头部，导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，并引起的暂时性的或永久性神经功能障碍。脑外伤与颅脑损伤的区别,一、流行病学,发病率高、死亡率高、致残率高国内：患病率783/10万人口，仅次于脑血管病（1980年代）占同期创伤患者的25%-42%，仅次于四肢创伤，排第二位死亡率和致残率，首位,一、流行病学,国外：发生率200/10万人口，新增50万/年死亡率：中度7%，重度58%致残率：轻度10%，中度66%，重度100%年龄分布：15-24岁青少年，65-75岁老年人，两极分化性别：男/女 2:1，死亡率，男/女3-4倍,原因：交通事故，高空坠落，运动损伤，产伤，火器伤、跌倒等,二、病理生理,直接暴力：加速性损伤，减速性损伤，挤压伤；间接暴力：臀部着地颅底骨折，躯干暴力脑挥鞭样损伤，胸部挤压脑损伤闭合性损伤；开放性损伤：脑脊液漏原发性损伤；继发性损伤：脑水肿，颅内血肿，脑移位，脑疝,第二节 临床特点,一、临床表现（共性）二、特殊表现（个性） 三、临床处理,一、临床表现（共性）,意识障碍：嗜睡，昏睡，昏迷（浅、中、重）头痛、恶心、呕吐生命体征改变：体温、脉搏、呼吸、血压眼部征象：瞳孔、眼球运动、对光反射神经系统症状及体征,二、临床表现（个性）,脑震荡：短暂意识丧失，持续数秒-半小时，逆行性遗忘，无阳性体征脑挫裂伤：好发于额叶及颞叶，常合并硬膜下血肿及SAH，CT表现弥漫性轴索损伤：广泛的脑挫裂伤，脑白质出现轴索肿胀及轴索回缩球，CT/MRI表现原发性脑干损伤：特点：立即出现意识障碍，早期脑干损伤症状和体征，不伴颅高压下丘脑损伤：高热或低热、尿崩症、电解质紊乱、急性肺水肿等颅内血肿（来源及部位）：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑室内出血等,三、临床处理,病情观察特殊检查脑水肿的治疗手术治疗对症治疗及并发症处理,第三节 康复评定,一 评定内容 二 严重程度评定 三 认知功能评定 四 行为障碍的评定 五 言语吞咽评定 六 情绪障碍的评定 七 吞咽评定八 运动感觉评定 九 日常生活活动能力（ADL）评定 十 生存质量（QOL）评定,一、评定内容,二、严重程度评定,主要依据：昏迷的程度及持续时间创伤后遗忘（PTA）及持续时间,PTA：脑外伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需时间,1、格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应（4分）、运动反应（6分）及言语反应（5分） 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟 中型：9-12分，昏迷20分钟-6小时 重型：6-8分，昏迷持续6小时以上 特重型：3-5分不计入评分对象：入院后6小时内死亡，颅脑火器伤,二、严重程度评定,二、严重程度评定,2、盖尔维斯顿定向遗忘试验（GOAT）GOAT是评定PTA客观可靠的方法，10个问题（包括时间、地点、定向、记忆等） 75-100分 正常 66-74分 边缘 小于66分 异常TBI严重分级： PTA 1h 轻度 PTA 1-24h 中度 PTA 1-7d 重度 PTA 7d 极重度,缺点：失语了，怎么办？,三、认知功能评定,认知的定义：指人们认识和理解外界事物的一种高级机能活动。即知识的获得、组织及应用。是人类适应周围环境的才智包括：感知、识别、学习、记忆、思维、推理及表象等过程,1、临床筛查,（1）蒙特利尔认知评估（MoCA） 包括：空间与执行功能、图命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向（总分：30分）（2）简易精神状态检查（MMSE） 计30小项，（总分：30分，分级标准：文盲17分、小学20分、中学以上24分 ）,2、全面认知评定,（1）Halstead-Reitain成套神经心理测验（HRB）是以实验为根据的最理想测验方法，需时5-8h国内：成人式（15y）、儿童式（9-14y）、幼儿式（5-8y）包括：简单的感觉运动测验复杂的抽象思维测验（全面），定位诊断,2、全面认知评定,（2）诺文斯顿作业疗法认知评定成套测验（LOTCA）1989年，以色列，需时30分，2个版本测试领域：原版4项，现版6项（定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维运作）测试条目：原版20项，现版26项,3、记忆测验,韦氏记忆量表（WMS） 适用人群：7岁以上儿童及成人临床记忆量表 适用人群：20-90岁成人Rivermead行为记忆功能评定,4、感知障碍的评定,定义：指在感觉信息输入完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为失认症和失用症,4、感知障碍的评定,（1）失认症定义：指患者不能认识经由某一感觉（视觉、触觉、听觉）辨别事物。本质：感觉皮质的整合功能障碍定位：颞叶、顶叶及枕叶交界区皮质受损。视觉失认症、触觉失认症、听觉失认症、躯体失认症几个常见名称：偏侧忽略、疾病失认、Gerstmann综合征（左右失定向、手指失认、失写及失算）,偏侧忽略,偏侧忽略,定义：患者对病灶对侧半身、或空间的事物、或刺激等不能指向和集中，后者包括视觉、听觉、甚至触觉等，在外在客体看来表现为忽略的一组临床综合征 定量评定： 直线二等分试验，R/(L/2)100% 线段划消试验，10(30-R-L)/30(R-L)/(R+L),Gerstmann综合征,4、感知障碍的评定,（2）失用症定义：指患者不能随意进行其原来能够进行的活动本质：运动程序的提取功能紊乱几个常见失用症：结构性失用、穿衣失用、意念性失用、运动性失用、意念运动性失用,失用症,意念中枢,运动中枢,司令部,执行单位,意念运动性失用,意念性失用,运动性失用,逻辑紊乱,就是不做,不做，还是做了,四、行为障碍的评定,典型：发作性失控：颞叶额叶攻击行为：额叶负性行为障碍：额叶及脑干,五、言语评定,构音障碍、失语症及言语失用汉语标准失语症检查（中康失语症检查法）汉语失语成套测验（ABC）（1988）日本标准失语检查法波士顿诊断性失语症检查（BDAE）西方失语症成套测验（WAB）,？,六、情绪障碍的评定,焦虑（HAMA）抑郁（HAMD）,七、吞咽评定,触摸吞咽动作反复唾液吞咽动作饮水试验摄食-吞咽过程吞咽造影电视内窥镜（直观）测压（定量分析）表面肌电图,八、运动感觉评定,内容：肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、步态分析运动功能评估（Brunnstrom运动功能分期，Fugl-Meyer运动功能评定量表）痉挛评定（Ashworth痉挛评定量表）关节活动度（AROM、PROM）平衡功能（徒手三级分法、Berg量表、平衡仪）步态分析（步行周期的概念，参数：步速、步距、步宽，关键词：摆动相、支撑相、重心，膝过伸、足下垂、内翻）,九、日常生活活动能力（ADL）评定,Barthel IndexFIMKatz IndexKenny IndexPULSES,十、生存质量（QOL）评定,SF-36（中文版）WHO-QOL100（中文版）功能综合评定量表（FCA）何成松等编制量表李凌江等编制量表,第四节 康复治疗,原则：早期介入全面康复循序渐进个体化治疗持之以恒,一、急性期康复,时机： 生命体征稳定目标： 促醒 预防并发症 改善行为障碍 功能康复,冬天,（一）一般康复处理,康复护理被动运动针灸理疗,（二）促醒治疗,听觉刺激视觉刺激感觉刺激穴位刺激高压氧重复经颅磁刺激（高频、高强度，癫痫？）,（三）创伤后遗忘（PTA）康复,视觉记忆地图作业听力强化ADL内容安排,（四）躁动不安的处理,排除原因：颅高压、精神障碍、电解质紊乱、镇静剂环境管理：减少刺激（视、听及制动，工作人员），降低患者的认知混乱，避免伤害他人或自己，允许情感宣泄药物治疗重复经颅磁刺激（低频）,二、恢复期康复,病情稳定，脑水肿减轻，一般2周后目标：最大限度的恢复认知、心理、情绪、言语、吞咽、运动、感觉等功能及ADL能力，提高生存质量,春天,（一）认知障碍的康复,认知：指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力,1.改善患者自知力训练,了解自身缺陷：姿势镜，录像增强感知功能：与其他患者对比（对与错），现实与目标的对比,2.注意障碍康复训练,竞猜游戏颜色辨别时间作业数字分类,3.记忆障碍康复训练,（1）内部策略定义：以患者损伤较轻的部分来从事主要的记忆工作，或一种新的方式去记忆例如：背诵、精细加工、对比、视意向、首词记忆法、编故事等,建唐618,diamond,马 马,医律不准抢手术,3.记忆障碍康复训练,（2）外部策略定义：利用身体以外的辅助物提示从而帮助记忆例如：日记本、时间表、地图、电子闹钟、环境改造（提示语）,注意事项：时间短、内容少、简单到复杂、逐步增加信息量、奖励措施,4.思维障碍康复训练,提取信息：报纸排列顺序：数字物品分类：卡片从一般到特殊推理：水果问题的处理：钱包丢了怎么办？计算电脑软件的应用,（二）感知障碍的康复,感知：指大脑将感觉信息进行综合，并形成为一种概念的能力,1.失认症康复,偏侧忽略的训练视觉空间失认训练：颜色辨认、面容辨认、拼图练习Gerstmann综合征训练：左右辨认、手指辨认、阅读、书写触觉（实体觉）训练：钥匙、身体部位r-TMS,2.失用症康复,结构性失用：搭积木、火柴拼图穿衣失用：衣袖左右做标记运动失用：刷牙、洗脸,右,左,2.失用症康复,意念性失用：泡茶、炒菜（逻辑）意念运动性失用：刷牙，吹火柴（启发）,3.注意事项,分解动作组合动作粗大运动精细运动视听触觉结合反复强化,（三）行为障碍的康复,正性行为与负性行为治疗原则：减少诱因，鼓励正当行为，惩罚不良行为，厌恶刺激药物治疗：氯氮平、奥氮平、氟西汀物理治疗：r-TMS,（四） 其它功能康复,言语吞咽运动感觉ADL能力康复,三、后遗