神经外科急诊急救(护)课件

一五三医院 王秋霜,神经外科急诊急救,神经外科急诊急救范围,各种类型颅脑损伤出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于毫升脑动静脉畸形（AVM）脊髓损伤梗阻性脑积水,一、颅脑损伤,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,头皮血肿,定义系头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。,护理措施,心理护理 头皮血肿病人因意外受伤，局部疼痛而产生焦虑，恐惧心理应热情接待病人，给予及时妥善的治疗、处理，以减轻病人恐惧耐心倾听病人的主观感受，解释其发生的原因饮食 早期避免进食辛辣刺激性食物，以免扩张头部血管，加重出血 体位 自动体位 症状护理 疼痛 伤后48小时内冷敷可减轻疼痛 疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物 向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人 休克 婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可导致休克发生密切观察病情变化 协助医生行血肿穿刺抽吸，并给予抗生素治疗 同时做好休克相关护理，如平卧、保暖、吸氧等,头皮裂伤,定义是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足。,护理措施,心理护理 基本同前饮食 与头皮血肿基本相同体位 自动体位 症状护理 疼痛 伤后48小时内冷敷可减轻疼痛 疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物 向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人伤口 观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象 仔细清洗伤口及周围血迹，协助医生行清创缝合术 出血不止者予加压包扎止血，避免失血过多，必要时予补液、输血处理遵医嘱及时注射破伤风抗毒素，按时使用抗生素潜在并发症 感染：密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、污染及时更换监测体温，每48小时1次鼓励病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力指导病人避免搔抓伤口，不合作者适当约束四肢,头皮撕脱伤,定义常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见,头皮撕脱伤,护理措施,心理护理 基本同前饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化吸收饮食，提高机体修复能力和抵抗力体位 避免压迫创伤局部，可取坐位症状护理 与头皮裂伤基本相同,颅盖骨折,线性骨折,凹陷性骨折,护理措施,心理护理 基本同前饮食 基本同前体位 基本同前 症状护理 基本同前,颅底骨折,颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,颅底骨折,颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状,颅底骨折,定义颅中窝骨折 表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状,颅底骨折,定义颅后窝骨折 可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状,护理措施,心理护理 基本同前饮食 基本同前体位 基本同前症状护理 基本同前潜在并发症 颅内感染：枕上垫无菌巾，于鼻孔、外耳道安放干棉球，浸透后及时更换，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流禁止做耳鼻填塞、冲洗、滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻插胃管或鼻导管遵医嘱使用破伤风抗毒素和足量有效抗生素，预防颅内感染指导病人避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便，以免颅内压突然升高后又降低而使脑脊液逆流。加强口腔护理，每日23次监测体温每日4次，直到脑脊液停止后3日，以及时发现颅内感染迹象,原发性颅脑损伤,开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤,继发性颅脑损伤,硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿特殊部位血肿外伤性硬膜下积液,硬膜外血肿 epidural hematoma,定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好,硬膜外血肿钻孔引流术后,护理措施,心理护理 基本同前饮食 基本同前体位 基本同前症状护理 基本同前潜在并发症 脑疝：严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现脑疝重视病人主诉和临床表现去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作脑疝发作时应迅速处理，并做好急诊手术准备,硬膜下血肿 subdural hematoma,定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤护理措施 同硬膜外血肿,脑内血肿,定义是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致护理措施 同硬膜外血肿,特殊部位脑出血,脑室内出血,多发性出血,外伤性硬膜下积液,定义是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致护理措施 基本同前,颅脑损伤的处理 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。,颅脑损伤的诊断程序,病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和 CT确立诊断,病情观察,1.意识,2.瞳孔,3.神经系体征,5.其它,4.生命体征,昏迷评分（GCS） 根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,特殊监测,1.CT检查,2.颅内压监测,3.脑诱发电位,脑损伤分级,按伤情轻重分级按Glasgow（GCS）昏迷评分法按GCS + 伤后昏迷时间,颅脑损伤现场急救,中国有“抢救一条龙 ”的说法和做法而龙头就是第一现场,判断伤者的全身情况。查看伤者意识、言语、活动。查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。检查四肢、胸、腹部等，正确搬动病人。要保证伤者的呼吸道通畅。,呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐时将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道环甲膜穿刺或气管切开,治疗脑水肿，预防脑疝甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖激素：地塞米松高流量吸氧预防低氧血症,颅脑损伤处理原则,轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等) 24h颅骨X线片和头CT对症处理,中型 留观或住院观察4872h颅骨X线片和头颅CT对症处理复查CT，做好手术准备,重型住ICU观察，监测，复查CT积极对症处理高颅压，癫痫等注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅及时手术,手术治疗 开放性脑损伤 尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤 针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。,手术方式 开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术,对症治疗与并发症处理,高热,颅内出血,脑水肿,消化道出血,尿崩,外伤性癫痫,急性神经源性肺水肿,颅内血肿,1、原因：术中止血不彻底；在低颅压状态下关颅，术后血压回升；坐位手术术后平卧时间过早；引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；术后颅内压增高等。 2、临床表现：血肿常发生于术后24h48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），神经系统症状如偏瘫、失语等，头痛出现或加重、呕吐。 3、加强监护。,脑水肿,1、原因：脑组织牵拉过重或术中时间过长；术中长时间低血压和缺氧；术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；术后频发癫痫和脑血管痉挛等。 2、临床表现：术后24天达高峰，意识障碍加重，少有中间清醒期。 3、监护：体位：抬高床头15-30度；控制一切可增加颅内压的因素发生。,消化道出血,1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。 2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。 3、加强监护。,外伤性癫痫,1、原因：术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤疤痕。 2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。 3、监护：重视发作先兆；术后用镇静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。,尿崩症,1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。 2、临床表现：口渴、多饮；24h尿量4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。 3、加强监护,重型颅脑损伤诊治指南,入院前和入院时处理,记录,恢复和稳定有效的通气和循环,转院前，必要时气管插管，机械辅助呼吸,高流量吸氧预防低氧血症,维持血压,受伤时间、原因和性质,神经系统状况,其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理,神经外科处理（病人应转到CT 24h开机、能作快速诊治的神经外科病房）,1、对复苏和伤情再评估和处理,2、作排除胸腹部伤等的全面检查,3、尽快作头颅CT和定期复查头颅CT,4、颅内血肿手术,5、ICU监测,6、尽早建立营养支持,7、防止发热、高血糖及其他并发症,8、颅内压监测，积极处理颅内压增高,二、脑血管病,概 述,血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719/10万发病率219/10万（年新发120-150万）死亡率116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素,病理生理,脑血管病的基本病理生理改变：,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支,临床特征,发病年龄：50-70岁，男性女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出,脑出血的治疗原则,就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿，降低颅内压手术治疗,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：1、10ml不手术2、10 - 30ml暂不手术，密切观察3、30ml手术治疗4、濒死状态抢救治疗,蛛网膜下腔出血,临床分类：自发性SAH外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤继发性SAH - 脑实质出血破入主要病因：动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤：90%动脉硬化性动脉瘤：7%感染性动脉瘤：1%动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）眼底检查：玻璃体下出血腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天 - 1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影72小时左右择期血管造影3-4周后治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）,发现动脉瘤,动脉瘤术前CTA,SAH预后,病因、出血部位、出血量有无再出血有无其它并发症颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者2/3要复发，复发死亡率上升AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,出血性脑血管病护理常规,1.绝对卧床休息2-4周尽量减少搬动，抬高头部5-30度。2.给予侧卧位，身体呈30度，头偏向一侧。3.禁食24小时，防止颅内压增高而引起呕吐。4.保持呼吸道通畅，减少和预防呼吸道并发症，防止误吸，吸痰时动作要轻柔，以免损伤气道粘膜，有舌后坠者应将下颌托起或用钳子将舌拉出。5.给予吸氧，防止脑缺氧。,出血性脑血管病护理常规,6.如患者的意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，呼吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示有脑疝发生的可能，应尽早抢救。7.脑出血昏迷的患者易引起上消化道出血，腹泻肠炎，呕吐咖啡样物质，应立即给予甲氰咪呱静注，禁食。8.在饮食上，病情较