非特异性炎性肌病

非特异性炎性肌病,前言,免疫因素、发病机制、临床表现、组织病理分类： 皮肌炎 DM 多发性肌炎 PM 包涵体肌炎 IBM 坏死性肌病 NIM可治疗、争论多、诊断困难、分型复杂,一、皮肌炎,定义：DM为一组免疫性皮肤和肌肉炎性疾病，表现为多种形式的皮炎、四肢近端、球肌肌肉力弱，血清CK升高，EMG呈肌原性改变，肌肉病理表现为肌纤维坏死、再生和炎性细胞浸润。PM/DM的发病率：10-60/106，年发病率1-8.8/10x6 儿童型DM 1-3.2/106儿童， 成人DM占IM 30-40% ，儿童为95% 女:男（合并CTD）10:1.5-2.0, 年龄高峰：成人型 45-55岁较高，儿童型5-9，10-14岁,(二) DM的临床表现 1、皮炎,皮疹 红斑性水肿、异色变，Gottron氏征、 红斑、机械工手、甲沟病、其它光敏性皮炎 肌肉症状 对称性近端肌肉力弱：颈、球肌、 颈伸肌、眼外肌、呼吸肌、肌疲劳、 肌疼30% （运动时、触疼、自发疼）心肌症状 传导异常、心律紊乱、心肌炎、充血性心衰,皮肌炎,2、DM/PM共同的肌肉及肌外症状,肌肉症状 颈肌、咽喉、食管上端肌、四肢近端肌肌肉外症状 心脏（传导阻滞、心律紊乱、心肌炎、心脏填塞）胃肠道 胃肠张力低下、返流、空延缓、蠕动减慢眼 结膜水肿 眼震、巩膜炎、眶周肌炎关节症状 关节炎及关节疼肾功能损害 蛋白尿、管型、肌红蛋白尿肺（间质性肺病、肺纤维化、弥散性肺泡损伤）,3、间质性肺病,ILD类型：非特异性间质性肺炎、急性间质性肺炎、特发性间质性肺炎、隐原性机化性肺炎、肺纤维化、弥散性肺泡损伤临床表现：急性呼吸窘迫综合征、干咳肺功能：FVC、弥散容积下降HRCT：网状结节、毛玻离状、牵引性支気管扩张、肺泡实化变,(二)DM的特殊类型,无肌炎的DM无皮炎的DM少年型DM成人抗Mi-2 +/-DM药物性（青霉胺)DM肿瘤相关性DM,1、少年型皮肌炎,皮疹低烧肌肉力弱 Gowers征（+）关节炎关节挛缩胃肠道症状 ECG异常 50%皮肤钙化 30-70%,2、无肌炎皮肌炎（Amyopathic Dermatomyositis）,有皮炎 无炎性肌病临床表现 无实验室改变 轻的临床表现或实验室改变,3、无皮炎皮肌炎,是否存在一类无肌炎的皮肌炎 男性/78岁 四肢肌肉力弱六个月，加重两周 无明显皮疹，但食指侧有瓷样硬斑 双下肢髂腰肌4级，股四头肌、 胫前肌肌力5- 四肢腱反射（+） CK 310及410u/L,(三)皮肌炎的病理改变,(四)皮肌炎的发病机制,补体激活的免疫性、缺血性微血管病：C5-b-MAC累积在肌内毛细血管、小动脉内皮细胞，造成细胞肿胀、空泡化、血管狭窄、闭塞、坏死，肌纤维缺血梗死，伴束周炎症、细胞因子/趋化因子参与补体激活，VCAM-1/ICAM-1上调，进入肌膜内/间。浸润细胞为 B、CD4、浆细胞样树突状细胞激活因素可能为病毒,二、多发性肌炎,PM为一异质性疾病，多于一独立疾病缺乏特异性诊断标准： 1975 Bohan、Peter临床标准 1995年Grigg补充IBM的诊断标准，2003年Dalakas标准加了CD8+/MHC-1复合体，但无特异性，可见于IBM、I-dystrophy，PM不多见，2004年ENMC修订标准肌内膜、束周及血管周炎细胞侵润亦无特异性，IMAC标准增加抗体指标或影像中标准，仍缺乏特异性，因而尚难了解发病率、予后、亚型、相关实验室、并发症规律。,(一) PM临床特点：临床特点 20岁，女性优势，1/3吞咽困难 心肌损害 1/3 多关节炎 45% 、 ILD 1/10急性期CK升高，慢性期可正常 ANA 16-40% （+）、小部分病人 MSA-ab（+）、 MRI炎症、水肿、脂肪增加信号,(二)PM 肌肉病理学,DM PM血管周、束周炎细胞浸润萎缩 肌内衣、外衣炎性细 血管损伤、缺血、节段性肌纤 胞浸润，无束周萎缩维坏死B、CD4+淋巴细胞 T、T8+,激活T细胞 ,(三 )多发性肌炎发病机制,抗原直接作用，激活CD8 T淋巴细胞攻击表达MHC-1的毒性T淋巴细胞介导的免疫反应，细胞因子、炎性因子、趋化因子TNF-、 IL-I/I、TGF-、巨噬细胞炎症蛋白CMIP-1上调、 TB 并释放Perforin、granzyme 造成肌纤维坏死， 抗JO抗体升高，细胞毒性+体液免疫双重作用 引起免疫反应的刺激物？,遗传因素、环境因素尚未阐明 DM HLA-B8、HLA-B14、HLA-DR3、HLADRW52、 HLA-DQA1有关 儿童型-DM HLA-DR3有关 T细胞受体（TCR）基因重组导致组织相容性抗 原表达改变 环境因素 DM 与流感病毒A、B，B型肝炎病毒感染有关 少年型DM 与Coxsackie病毒有关 PM、DM血清中弓形属原虫滴度升高是原因?增 加危险性?,(四)多发性肌炎不同类型,原发性多发性肌炎 重叠性多发性肌炎 混合结缔组织病 系统性红斑性狼疮 系统性硬化 干燥综合症 风湿性关节炎 结节性动脉周围炎 白塞氏病,1、重叠性多发性肌炎,女男 9:1 35岁发病 肌肉关节疼常见，力弱轻 肌肉病理：坏死性肌病、结缔组织坏死、 肌束膜周、血管周CD8细胞浸润、 散在或束周肌纤维萎缩。 对激素或免疫抑制剂反应佳,SCL-myo：Prog-Scl、CREST 5-17%、CK高、anti- Scl-70 ab、抗端粒酶ab、anti-PM-1Sjogren Synd：眼、口粘膜，肌篓缩继发于关节痛、废用SLE: 有肌炎、大部分继发，ANA、anti-SM /RNA /SSA/SSB /U1-RNPRA：力弱、II篓缩MCTD：Scl/SWLE/RA-Myositis 坏死性肌病，anti-u1-RNP,2、嗜酸细胞性筋膜炎肌炎： 力弱/脑炎/心包炎/肺/胸膜炎/胃肠炎/皮肤，CK高。 HEsynd 1500 cell/mm3，局灶性EFM/EFM,不常见肌炎,嗜酸细胞性筋膜炎肌炎、巨噬细胞性肌筋膜炎感染 病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫HIV相关肌炎局灶性肌炎眶周肌炎移植物抗宿主反应性肌炎肉芽肿病结节病药物性肌炎,3、 局灶性肌炎 股四头肌力弱 局部炎细胞浸润 4、眶周肌炎 眼外肌特发性肌炎急性复发或慢性 眼球运动障碍 复视、眼睑水肿、下垂、疼痛,5、 结节病 20-40岁发病 系统性表现 皮肤结节性红斑，眼、肺、 关节炎、胸部淋巴结病 对称性肌病 累及近远端肌肉、肌内可 有硬结 可伴有呼吸衰竭 CK中度升高 非干酪化变的淋巴肉芽肿，有巨细胞浸润,6、肉芽肿病 近端肌力弱，构音困难 肌肉肥大 进展 缓慢 进展慢上臂屈曲挛缩 CK正常或升高 病理可见肉芽肿+肌炎,7、移植物抗宿主性肌炎(GVHD） 骨髓移植术后7-24月 近端肌力弱 肌疼 累及皮肤、肝、眼、GI， 但无皮肌炎样皮疹 肌纤维变性,8、药物性肌炎 D-青霉胺、青霉素、苯妥英钠、 生长激素、L-DOPA等 近端肌肉力弱 肌疼 心肌炎 CK升高,9、感染性肌炎,病毒 HIV、HTLV、Coxsackie、付流感、EB、CMV、HSVLyme细菌、霉菌寄生虫：猪囊尾蚴、弓形虫,儿童型良性多发性肌炎,学龄儿童、男女呼吸道感染史腓肠肌、股四头肌疼痛、疲劳、眼肌15天恢复GOT、血沉一过性升高本型因症状轻，诊断常被忽视,（五）PM、DM与恶性肿瘤,PM/DM肿瘤发生率报道差别很大，5-50%，一般认为25%，有报道50岁以上男性高达71%，最近大样本研究 DM肿瘤发生率 9.4-12.8%，PM为4.4-7.0%，2/3肿瘤出现在PM/DM1年内，DM常见肿瘤为鼻咽癌、宫颈癌、肺癌，PM并发的常见肿瘤为乳腺癌、宫颈癌、肺癌，少年型DM并发的常见肿瘤为血液系统肿瘤及淋巴组织肿瘤，高加索人为卵巢癌、肺癌、胰癌、胃癌、膀胱癌、血液系统肿瘤、淋巴瘤、何杰金病。PM/DM合并肿瘤时对激素治疗反应不佳，预后差。,(六)诊断技术,1、肌酶 CK ：重度及中等度升高，但慢性发病及老年人升高不显著 50-67% LDH Mb ALT/AST ALD 84%,2、肌电图 是诊断PM、DM的必要条件 但部分病人表现为神经原性EMG 或缺乏特异性改变, 区别困难,76例PM、DM肌电图改变,受查肌肉数量 252块 插入电位延长 5% 自发电位 52% MUP时限缩短 74% 多相电位增多 86% MCV 异常 0/180 SCV 减慢 39/42,3、抗体：MAA ANAPM-Scl 8-12% PM，Scl 25%56Kd RNP PM/DM 87%SSA/RO 5-1% PM/DM，SS 90%U1-nRNP 4-17% PM/DM， 30% SLE/Scl，95%MCTDU2-nRNP 4-17% PM， 30% SLE/SclFer 少MAS PM/DM少，肌溶解肌痛,Anti-MSA抗合成酶抗体 Anti-Jo-1 Histidyl-tRNA合成酶 PM20-30%DM13% Anti-PL-7 Threonyl-tRNA合成酶 3-5 Anti-PL-12 Alanyl-tRNA合成酶 3 Anti-QJ Isoleucyl-tRNA合成酶 3 Anti-EJ Glycyl-tRNA合成酶 3 Anti-KS asparanyginyl合成酶 3 Anti-ZO phenylalanyl合成酶 5 Anti-tyrocyl Anti-SRP SRP 5% Anti-Mi-2 Neuclear helicase 5-10% Anti-FER Elongation facter 1 Rare Anti-KJ Unidentified cytoplasmic protein1 Anti-MAS Unidentified cytoplasmic RNA Rare P155/140 TIF DM20%,诊断标准,对称性近端肌肉力弱，急性或亚急性发病（几个月内）、有或无皮疹、血清CK升高、肌电图 肌源性损害、肌肉病理 肌纤维变性、坏死、再生、炎性细胞浸润，波及两型肌纤维、激素治疗反应。1995年Grigg标准补充B/P标准缺陷，2003年Dalakas标准加CD8+/MHC-1、MAC血管壁沉积、2004年ENMC肌内膜、肌束周及血管周围炎细胞侵润区别非特异性肌炎，IMAC增加抗体、影像标准，修攺内容主要是免疫病理因素，而区别PM、IBM、NIM、p-PM与非特异性肌炎中没有一项可单独作出诊断，需要结合临床进行综合分析。,貌似炎性肌病的其它肌病,骨化性肌炎 脂质累积性肌病,肌营养不良（FSH、女性妊娠后肌病）,重症肌无力 周期性麻痹 GBS 急性横纹肌溶解 脊髓性肌萎缩,三、包涵体肌炎Inclosine body myositis,IBM,中老年发病的肌肉炎性变性或变性炎性肌病， 四肢近端及远端肌肉力弱，特征性的波及前臂屈肌及下肢股四头肌,肌肉组织化学 CD8T浸润MHC-1非坏死性肌纤维，边缘着色性空泡、淀粉样蛋白累积、EM淀粉样蛋白累积物以及管状细丝包涵体。,历史概述,1968 Chou 1例慢性PM肌肉中粘病毒体 1971 Yunis发现RV胞浆或胞核内有原纤维丝状包涵体1978 Carpenter 14例确定IBM为一独立疾病Markesbery 1977等发现了家族性遗传的包涵体肌炎Lotz等报告了40例包涵体肌炎的临床及病理学特点Mendell等 碱性刚果红染色检出淀粉样蛋白累积物Engel W K、Askanas、Neville、Engel A G广泛的免疫学研究,临床表现,发 病 率 发病率为4.7-14.910-6， 50以上28.9-51.3 x10 -6发病年龄 一般在50岁以上，Lotz平均为56.1岁， 只有部分病人小于50岁，本组11例， 就诊时年龄2例为45岁，50-52岁3例， 其余均在60岁以上，其发病年龄42-49 岁6例，50岁以上5例，说明中老年发病,首发症状 大部分下肢发病，也有上肢发病Lotz 40例中，上肢4例，下肢30例，上下肢6例下肢近端开始的29例，远端3例，远近端4例上肢起始于近端4例，远端4例，远近端同时2例,主要临床表现,四肢近端及远端: 肱二三头肌、髂腰肌、股四头肌、胫前肌为最重，三角肌、胸大肌、前臂肌、手肌稍轻，颈屈肌、髋外展肌、臀大肌、半腱半膜肌、腓肠肌、母屈肌较轻，前臂肌肉屈肌重于伸肌，少数病人可波及面肌、1/3病人波及咽喉肌，与近端肌肉同时受累，如50岁以上发病，咽喉肌、肱二头肌、前臂屈肌、下肢股四头肌及胫前肌力弱分布时，应高度被怀疑IBM， 无肌肉肥大，腱反射降低，心肌一般不受累。,血清CK 正常或轻度升高肌电图 纤颤正相电位，MUP时限缩短，多相电位增加， 重收缩时干扰相，短时限及长时限的混合型运动 单位电位75%，IBM的一个特点神经原性损害的 肌电图改变Barkhaus定量EMG 16/17例为肌原性损害 1例正常 本组4/4例肌原性损害运动、感觉神经传导速度减慢,幅度下降,肌肉组织化学,单核细胞浸润的非坏死性肌纤维/炎性细胞浸润边缘着色性空泡肌纤维RV/自噬性空泡 Congo红染色阳性，-淀粉样蛋白， 管状细丝包涵体15-21nm，长度0.8um，PHF核内或胞浆内 累积蛋白为A、 App、p-tau、p62、synuclein、prion、ubiquitin、LC3等,免疫介导炎性肌病CD8+包围、攻击、侵蚀非坏死性肌纤维，粒素、穿孔素、金属基质酶2、9释放，肌纤维坏死；细胞因子IL-1、IL-6、IF-、转化生长因子TGF-、TNF-、粘附因子(VCAM-1、ICAM-1)、趋化因子（CCL-2/3/4/5/9/10）、协同刺激分子（ICOS）上调；CD8+-TCR、抗原多肽与MHC-I肌纤维形成免疫突触，参加了抗原呈递、克隆扩张、协同刺激。炎性过度表达起动并促发变性过程，肌毒蛋白APP/A、p-ta u累积、细胞因子诱发ER应激，激活转录因子、kB核因子，导致变性过程病变早期有明显的炎性改变，晚期才出现空泡变； 炎性肌营养不良不会广泛、持续的表达MHC-I或其它协同刺激因子，更不分泌细胞毒性颗粒；,原发性炎性病的观点存在的缺陷炎性激发肌纤维坏死，IBM的坏死、再生不重，无法解释PM A但不出现RV；而hIBM无炎性改变，炎性促变性的主要动物试验并非IBM；IBM对抗炎治疗无效、IBM缺乏炎性指示物IBM是IBM为原发性肌肉变性病(蛋白病、构象性病)IBM空泡变肌纤维、多种AD特征样蛋白错折、累积，（嗜CR-A、App、p-tau、PrPc、APOE、1-antichymotrypsin,ubiquotin、neurofilament heavy chain），Ubiqitin，A40、A42的低聚体，及其降解中的蛋白-secretase（BACE1）、-secretase、p62；-synuclein、prion，最终引起功能损害。症状出现前巳有病变，肌核基质，导致RNA转录、加工漳碍、核内成分进入胞质、肌核失整合形成RV，错折蛋白及应激分子在IBM肌纤维中集聚或累积，核相关蛋白TDP-43、FUS、VCP，VCP为一广泛表达的多功能蛋白，证明VCP加剧IkB- turnover导致NF-kB信号级联不适当活性。,IBM常伴发其它免疫疾病,红斑性狼疮、干燥综合征、多发性肌炎皮肌炎、风湿性关节炎、结节病、恶性贫血、疱疹样皮炎、甲状腺炎、重症肌无力症,周围神经病，糖尿病神经病与恶性肿瘤无确切关系。,2.年龄依赖的退化变性过程,IBM与Alzheimers病共同之处？IBM肌纤维管状细丝包涵体，含磷酸化的Tau蛋白，与Alzs病CNS的PHT相类似Alzs病脑中和IBM肌肉中均存在早老素累积IBM及AlzS病-APP过度表达均起重要作用-App累积和上调造成肌纤维内-淀粉样蛋白沉积-APP转移至培养的肌细胞出现IBM类似的病理改变转基因鼠内-APP的过度表达，老年出现空泡性肌病IBM CXO缺陷、RRF、 mDNA缺失,3.遗传因素,遗传性IBM临床特点与S-IBM相同无显著的炎性改变，9p1-q1连锁IBM为一炎性疾病，老年人有易感性-APP的上调可能为本病的一个关键因素但可能继发于细胞因子的刺激,诊断标准,45岁以上中老年发病，病程半年以上四肢近端及远端肌肉力弱、萎缩，肱二、三头肌、胸大肌、前臂屈肌重于伸肌、髂腰肌、股四头肌、胫前肌肌电图呈肌原性改变CK正常或轻度升高肌肉组织化学RV局部炎性细胞浸润，或单核细胞侵袭非坏死性肌纤维，碱性刚果红染色阳性显示肌纤维内淀粉样小体，或在电镜下可见管状细丝包涵体，可诊断为包涵体肌炎。如具有炎性组织学改变，无RV及包涵体者可作出可疑诊断,鉴别诊断,远端型肌病 眼咽型肌营养不良症 多发性肌炎、皮肌炎 肌萎缩性侧索硬化及进行性脊髓性肌萎缩症脊髓前角灰质炎后肌萎缩,分型,散发性包涵体肌炎遗传性包涵体肌炎 为一组异质性疾病，由Cole（1988），Klingman（1991），Neville（1992），Askanas和Engel（1993），Sadeh（1993），Sivakumar（1996）分别报告，呈AD遗传，50岁后发病，下肢远端、近端肌肉、前臂屈肌力弱萎缩，CK轻度升高，肌肉组织病理与IBM表现相同，但部分病例缺乏炎性细胞浸润。,治疗,本病无特效治疗免疫抑制剂 硫唑嘌呤，环磷酰胺、环胞酶素-A血浆置换、免疫球蛋白静脉注射未获得良好疗效。本病缓慢进展，最易导致严重运动障碍，需要应用支具帮助行走。,坏死性肌病,坏死性肌病（necrotizing myopathy）系巨噬细胞免疫介导、无炎性细胞浸润的炎性肌病，占炎性肌病的20%，急性或隐袭发病，表现为肌痛、四肢近端肌肉力弱、CK重度升高、ANA阳性、血中有抗信号识别颗粒抗体、00/200kd蛋白。可突发或合并结缔组织病MCTD。,肌肉病理,肌纤维坏死微血管病（烟斗状毛细血管)MAC毛细血管、小血管累积无炎细胞浸润,发病机制,抗体介导的微血管病：AB、C沉积、巨噬细胞幕集、依赖抗体的细胞介导的细胞毒性（ADCC)小动脉、毛细血管的内皮细胞壁增厚有些病人MHC-1上调,临床类型,Statin肌病长期用药停药6月仍进展小龙虾中毒付肿瘤性坏死性肌病(胃肠道、肾、肺癌病毒感染(HIV)与急性横纹肌溶解区别,Statin myopathy,USA 24X106 SM频率 肌痛5150/，肌病97、IM 4.4 /0.1x106；肌肉症状10.5/8000；0.5%；22%有肌痛；最近研究肌痛1.6-3%（0.1x106），发病时间治疗后1月发病机制：线粒体呼吸链和胞膜功能紊乱、增加酪氨酸磷酸化增加胞内钙、细胞凋亡；CoQ10失能；乳酸丙酮酸比例改变,PM/DM 治疗,糖皮质激素：强的松 、甲基强的松龙 细胞毒性药物： Methotrexate Azathioprine Myclophosphamide Cyclosporine A Mycophenolate mofetil Tacrolimas 免疫调节药物 IVIG、PEX 生物治疗：抑制IL、 TNF-单抗,糖皮质激素,泼尼松1.0mg/kg 日, 或40-60mg/kg 日，6-8W，有效后维持4-6周，而后缓慢减量(小于5-10mg/月)，直至10-15mg维持12个月, 必要时3-4年,疗效3个月内出现，25%不明显3个月无效 应更换治疗儿童1-2mg/kg 日,大剂量 100mgx2-4 W，改隔日；也有不主张用隔日疗法,Methylprednisolone 冲击治疗应用于重症或骨骼肌外症状病例1.0g/d x 3d 或 0.5g/d x3d，1/wx3-9ws+pred口服用于儿童 30mg/kg 3天后口服强的松小样本RCT试验优于pred单独冶疗(90.9%vs42.9%) ，肌炎加重发生率小( 0 % vs 14.3% )地塞米松 15-20mg IVD 1/d x15-20dsDEX口服0.75-9mg冲击治疗与prednisolone治疗疗效无差别，但副作用小。,Methotrexate 叶酸代谢拮抗剂，5mg/w开始渐加量至25mg/w或15-25mg/W 单用或合用，有效率55_77%；88%对Pred抵抗者进步，43%减少Pred用量DM的皮炎也有效比较AZT/MTX有效性无差别(63.7vs72.8)复发率36.3%vs27.2%) ，MTX易耐受；起效快(6-8w)Antisynthetase synd MTX优于AZT副作用：胃肠道、肝、骨髓、肺毒性AZT/TMX联合治疗：RCT AZT150mg/d+MTX25mg/W vs MTX25mg/W进步率80%vs26.7%，对单药无效者有效,Azathioprine,6-mercaptopurine衍生物 2-3mg/kg 日,单用或合用12%完全反应、52%部分反应、36%无效；57-75%有效与Prednisone合用,1mg/kg日待激素降至15mg/日时,每个月减25mg,50mg/日维持RCT AZT加Pred 60mg/d与Pred单药3月无差别，认为如延长6月会有差别；随诊3年合用疗效显著、需Pred量少,Methotrexate 叶酸代谢拮抗剂，5mg/w开始渐加量至25mg/w或15-25mg/W单用或合用，有效率55_77%；88%对Pred抵抗者进步，43%减少Pred用量DM的皮炎也有效比较AZT/MTX有效性无差别(63.7vs72.8)复发率36.3%vs27.2%) ，MTX易耐受；起效快(6-8w)Antisynthetase synd MTX优于AZT副作用：胃肠道、肝、骨髓、肺毒性AZT/TMX联合治疗：RCT AZT150mg/d+MTX25mg/W vs MTX25mg/W进步率80%vs26.7%，对单药无效者有效,Cyclophosphamide静脉冲击冶疗氮芥类药物，有争议，早期量大0.75-1.36g/m2，14.3%有效，18.2%并发感染、9.1%死亡，并发症呕吐/秃犮/膀胱炎/骨髓抑制/继发肿瘤，不推荐目前推荐治疗ILD-PM/DM(0.5g/ 0.5-1g/月口服1.5-2mg/kg/dHydroxychloroquine 200mg 2次/日 2-5mg/kg 日 儿童,DM皮疹、钙化治疗 皮疹：Hydroxychloroquine 成人 200-400mg 2次/日 儿童 2-5mg/kg 日 80% DM-相关的皮疹有效 上述治疗无效者磷酸氯喹250-500mg/d 钙化：地尔硫卓、秋水仙碱、丙磺舒、 低剂量华法令、阿仑膦酸纳、帕米膦酸纳 未证明有效、外科切除,CyclosporineT细胞免疫抑制剂，抑制基因IL-2转录，降低IL-2及细胞因子2.5-10mg/kg ,初几月应监测血浓度100-200mg/ml早期治疗难治PM/DM；150mg 2/d 50-70% PM/DM有效RCT36难治性DM/PM MTX7.5-15mg/w vs Cyp3-3.5mg/kg/d x6月无明显差异，但MTX见效快(1-3月)对pred抵抗ILD-DM/PM有效(5-7.5mg/kg/d)监测肾、肝、骨髓毒性，CR升高30%停药适于pred、IVIG、其它免疫抑制剂无效者,Mycophenolate mofetil酶酚酸的吗乙苯哌脂作用于T、B阻断嘌呤合成 3g/d x 3月有报告小样本ref DM/PM 83-91.7%有效；也有报告DM/PM相关ILD/CTD无效(30mg/kg x 18月)并发症机会感染、淋巴瘤,Tacrolimus结合亲免蛋白FkBP12抑制calcineulin，抑制T细胞转导、IL转录3-6mg/d，有称0.1-0.2mg/kg.d对难治PM/DM、Antisynthetase、ILL、肌外症状有效副作用 肾毒、高血压、牙龈增生、震颤、