颅脑局部显微解剖-

第四节 脑桥小脑三角,脑桥小脑三角pontocerebellar trigone指脑桥、延髓与小脑的交界处。其前面为颞骨岩部的后面后为小脑的前面上至脑桥和小脑中脚下至小脑的二腹小叶内至延髓的橄榄此处解剖关系复杂,是神经外科领域的重点和难点之。,第四节 脑桥小脑三角 一、骨性结构,主要是由颞骨岩部后面组成，上缘为岩上窦沟，前内方为颞骨岩部尖和斜坡侧缘，近中央有向外侧走行的内耳道internal acoustic meatus，内耳道的开口为内耳门。内耳门的后方有一小骨嵴，其下面隐藏着前庭水管外口external apertuie of aqueduct of vestibule。此口之上是弓状下窝subarcuate fossa。内耳门的后下方是颈静脉孔。颞骨岩部的后外方为乙状窦沟。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,脑桥小脑三角内有面神经和前庭蜗神经，稍下方有舌咽神经、迷走神经和副神经，其前方有三叉神经，内侧有展神经。三叉神经位于小脑幕附着缘之下,向前外侧走行,越过岩骨嵴后进入Meckel氏腔,与三叉神经节相连。向后下弯曲抵达脑桥旁,穿脑桥臂根部人脑。该段神经根实际是由三叉神经节的中枢支组成,其中包括传导面部痛、温觉的大根,传导头面部轻触觉的中间根和执行三叉神经运动功能的小根。在脑桥侧池内上述3个根可被辨认,在一般情况下,三叉神经的运动根粘附在感觉根前内侧的上方,当枕下入路时不易见到运动根。三叉神经根长约6.91mm,直径约4.17mm,位于展神经外上方约5.65mm,面神经、前庭蜗神经内上方约7.94mm。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（一）面神经面神经facial nerve在橄榄与小脑下脚之间的隐窝外侧连于延髓脑桥沟的外端，包括运动根和感觉根。运动根支配面部、头皮和耳部诸肌、颈阔肌、镫骨肌、茎突舌骨肌和二腹肌后腹。感觉根含有经鼓索来自舌前2/3的味觉纤维，及支配泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻腔粘膜和腭粘膜的腺体的副交感节前纤维。由于在脑桥小脑角处，感觉根居于面神经和前庭蜗神经之间，所以称之为中间神经intermediate nerve。中间神经最初粘着于前庭蜗神经上而不是面神经上；当接近内耳道时，中间神经才与面神经相连。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（一）面神经中间神经分为三段:起始段为前庭蜗神经的一部分,长6.52mm(5.388.32mm)；中间为游离段，长度平均约6.21mm；第三段与面神经合并走至内耳道底,平均长约4.72m。面神经位于前庭蜗神经的前上方，与前庭蜗神经一起向前外侧走行，进入内耳道,在此处面神经运动根位于前庭蜗神经前上方的凹槽内, 中间神经位于二者之间。面神经从脑干至内耳门的平均长度为15.5mm。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（二）前庭蜗神经vestibulocochlear nerve 前庭蜗神经与面神经一起越过小脑中脚，二者之间部分性地隔以迷路动脉，在面神经的后外方，前庭蜗神经在延髓脑桥沟进入脑干，面神经与前庭蜗神经进入脑干处相距2.31mm(1.453.61mm)。前庭蜗神经脑池段长度为11.27mm(9.1714.32mm),在内耳门处直径为3.26mm (2.145.31mm)。前庭神经与蜗神经一起进入内耳道，在内耳道的外侧端蜗神经与前庭神经分开。 第四脑室脉络丛经第四脑室外侧孔突至面神经和前庭蜗神经下方、舌咽神经的背面,外侧为小脑的绒球,恰好位于面、前庭蜗神经起点水平,是术中寻找面神经和前庭神经脑干端的重要标志。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（三）三叉神经trigeminal nerve包括粗大的感觉根和较小的运动根，运动根位于感觉根的内侧，当枕下入路时不易见到运动根。三叉神经根长约6.91mm,直径约4.17mm,位于展神经外上方约5.65mm,面神经、前庭蜗神经内上方约7.94mm。小脑上动脉或小脑下动脉、或者基底动脉的脑桥支均可能接触或压迫三叉神经感觉根，这些局部关系对三叉神经痛的病因分析有意义。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（三）三叉神经trigeminal nerve三叉神经感觉根在小脑幕附着缘之下向前外侧走行,越过颞骨岩部上缘，进入位于颞骨岩部尖处的Meckel氏腔,与三叉神经节相连。从头颅的表面颧弓的后端向颅内深入4.55cm是三叉神经节的位置，此节呈新月形，其凸面朝向前外，在其表面可见相互交织的神经束。在海绵窦后部，三叉神经节内侧是颈内动脉；节的下方是三叉神经的运动根、岩大神经、颞骨岩锥尖、破裂孔，以及颈动脉管内的颈内动脉。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（四）展神经abducent nerve 在面神经内侧自脑桥下缘的延髓脑桥沟离开脑干,向前外侧上行，沿枕骨斜坡穿过脑桥池时与小脑下前动脉关系密切,小脑下前动脉从该神经腹侧越过者为常见,少数也自该神经背方越过。当自其背方越过时可使展神经受到压迫。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（四）展神经abducent nerve在鞍背外侧展神经穿过硬脑膜，跨过颞骨岩部上缘的岩上窦陡然向前弯行；在接近颞骨岩尖时，展神经位于三叉神经内侧，在此展神经进入一纤维骨性管（Dorello管）,此管是由颞岩尖端与岩蝶韧带petrosphenoidal ligament形成的，蝶岩韧带将鞍背外侧缘与颞岩上缘近侧端连接起来的纤维带。展神经脑池段长约5.76mm,距外侧的面神经、前庭蜗神经约6.84mm,进入Dorello管处距中线约3.45mm。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（五）舌咽神经glossopharyngeal nerve于前庭蜗神经根的下方和迷走神经根的上方经延髓橄榄与小脑下脚之间的橄榄后沟出脑，行向前外侧，至颞骨岩部后面前庭水管的三角形凹窝处。感觉根丝位于背侧,运动根丝位于腹侧。舌咽神经起点与面神经起点的距离为2.7土1.2mm,在内耳门水平两神经相距3.91.5mm。舌咽神经经小脑绒球的下内方至枕骨的颈静脉结节,常位于结节的一个小凹沟内，然后舌咽神经突然转向下，经颈静脉孔的前内侧部出颅。舌咽神经脑池游离段长度为17.71.9mm,舌咽神经在颈静脉孔处口径为1.2土0.5mm。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（六）迷走神经vagus nerve 以810条根丝自延髓出脑，位于舌咽神经根的下方,向外走行。迷走神经的根丝会合形成一扁索，在绒球的下方行至颈静脉孔，经此孔出颅，出颅时与副神经伴行，两神经共有一蛛网膜和硬脑膜鞘。迷走神经从脑干到颈静脉孔的游离段长度为18.5士2.6mm,进入颈静脉孔的迷走通道,迷走神经颈静脉孔处直径为0.80.6mm。舌咽、迷走神经根起始端的上方,沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔。这里是小脑延髓池的起始处,也是椎、基底动脉汇合点水平的标志。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,（七）副神经accessory nerve 脑根较小，以45条根丝出现于迷走神经根的下方,两者紧邻脊髓根出脊髓后合成一干，在椎动脉的后方进入枕骨大孔，向上转为外行至颈静脉孔脑根和脊髓根常合成一短干，与迷走神经一起包在同一硬膜鞘内进入颈静脉孔后外侧部，但是在副神经与迷走神经之间有蛛网膜隔开。穿过颈静脉孔后，脑根与脊髓根分开，立即在迷走神经下神经节的上方并入迷走神经。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,颈静脉孔jugular foramen位于内耳道的下方,斜坡中线的两侧，一般右侧的孔较大，是颅后窝重要的颅底通道。骨性颈静脉孔由枕骨和颞骨构成，颞骨岩部的后下缘构成颈静脉孔的前外侧壁，枕骨鳞部的前外侧缘构成孔的后内侧壁。颞骨和枕骨向孔内的突起分别称为颞突和枕突，是颈静脉孔内的重要骨性标志。两者之间多以纤维连接，有时融合形成骨桥。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,颈静脉孔jugular foramen现代纤维外科解剖学研究将颈静脉孔分为三部分：前内侧的岩部、后外侧的乙状窦部和两者之间的神经部。神经部是手术中能够明显看到的部分，其表面的硬脑膜向孔内凹陷，并被连接颞骨岩部的颈静脉棘和枕骨的颈静脉突表面的硬膜隔分为上方的舌咽通道glosopharyngeal meatus和下方的迷走通道vagus meatus，两者位于颞、枕突及其弧形硬脑膜连接的内侧。,第四节 脑桥小脑三角 二、脑桥小脑三角区的脑神经,颈静脉孔jugular foramen舌咽通道小而深，呈漏斗状，有舌咽神经通过；迷走通道浅而大，呈卵圆形漏勺状，面积为舌咽通道的两倍，有迷走神经和副神经通过。颈静脉孔内结构的相互关系：岩下窦与咽升动脉的脑膜支位于孔的前内侧，岩下窦向后斜行下降；乙状窦和枕动脉的脑膜支位于颈静脉孔的后外侧部；在两者之间，依次为舌咽神经、迷走神经和副神经。,临床要点 脑桥小脑角综合征,主要临床表现（1）蜗神经受损征 病人开始出现患侧进行性持久性耳鸣（蜗神经受剌激症状）,然后出现蜗神经破坏症状即耳聋,并出现前庭神经受压症征,如眩晕、平衡障碍和眼震等症征。（2）肿瘤向前上方生长可压迫三叉神经根而出现三叉神经受累症征，即病变同侧面部感觉障碍,早期表现刺激症状而出现面部疼痛,后出现缺失症状,包括面部皮肤、结膜、口腔、舌、软腭、硬腭及鼻粘膜感觉缺失（三叉神经感觉根受累）；咀嚼肌瘫痪和萎缩,张口时下颌偏向患侧（三叉神经运动根受累）。严重者可引起神经麻痹性角膜炎，角膜出现溃疡（三叉神经第一支眼神经的鼻睫神经分支司角膜感觉）。也可出现角膜反射减退或消失(三叉神经参与角膜反射弧,三叉神经受累则此反射孤受累)。（3）面神经受累,出现患侧周围性面瘫(完全性面瘫)即病侧额纹变浅或消失(额肌）、眼裂增大（肌轮臣肌）、出现贝尔现象（Bells phenomenon）,即闭眼时,瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜、鼻唇沟变浅或消失,示齿时口角偏向健侧（口周围肌）,舌前2/3部位味觉缺失（鼓索）。早期可出现刺激症状而面肌痉挛。,临床要点 脑桥小脑角综合征,主要临床表现（4）病变累及展神经，出现病侧眼球外展活动受限（外直肌麻痹）、复视和内斜视。（5）病变累及延脑神经，出现吞咽困难、呛咳（舌咽和迷走神经受累）、声音嘶哑（喉返神经受累）、患侧软腭上提受限、咽反射减弱或消失（舌咽和迷走神经受累）,舌后1/3味觉和一般感觉缺失（舌咽神经舌支受累）。也可影响到副神经,可出现胸锁乳突肌和斜方肌麻痹及萎缩而表现向对侧转颈不能和同侧耸肩无力。有时可影响舌下神经出现病侧舌肌萎缩、舌肌瘫痪、伸舌偏向患侧（舌下神经核下瘫）等症状。（6）脑桥和小脑受损，患者出现小脑功能失调、步态不稳、肢体躯干共济失调,病侧指鼻试验和跟膝胫试验不准,快速轮替试验笨拙。脑桥受损可出现对侧肢体偏瘫（延髓锥体交叉平面以上损伤皮质脊髓束）和感觉障碍（损伤脊髓丘脑束）。,第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉,1小脑下前动脉anterior inferior cerebellar artery是基底动脉下部发出的分支, 发出后与基底动脉形成450角向后外侧走行。在小脑中脚处形成桥臂袢,至绒球外上方弯向下内侧,形成一个凸向前外的内耳道袢, 动脉袢顶位于内耳门处者或稍突入内耳道者占40%,袢顶突入内道的中、外1/3交界处者占50%,袢顶达内耳道全长一半以上者占10%。小脑下前动脉到达内耳道时常发出12条迷路动脉，动脉本干自内耳道拐出后发出分支供应小脑下面的前外侧区，并与椎动脉发出的小脑下后动脉相吻合。少数分支供应脑桥的下外侧部，有时也发分支供应延髓上部。,第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉,小脑下前动脉与展神经起始段的关系极为密切, 约79%行于展神经腹侧, 16%行经展神经的背侧, 5%穿展神经的两束神经纤维之间。小脑下前动脉与面神经及前庭神经的关系也很密切,动脉位于神经根腹侧者占35%,位于神经根背侧者约占10%,穿两神经之间或面神经与中间神经之间者占45%,呈袢状围绕此两神经者占10%。,第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉,2迷路动脉labyrinthine artery细长,多发自小脑下前动脉,也可发自基底动脉下段、小脑上动脉或小脑下后动脉。迷路动脉多为12支,少数为34支,主支的外径平均0.2mm。走行于前庭蜗神经和面神经腹侧者占75%,伴行于两神经之间者占15%,位于神经背侧者占5%。从内耳门前内方与面神经之间入内耳道,在内耳道前内侧壁与面神经之间向道内走行,然后经面神经深面潜入前庭蜗神经前上面的凹槽中。在此,除发支至神经外,主支继续向内耳道底方向走行,穿内耳道底入内耳。,第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉,3小脑下后动脉posterior inferior cerebellar artery一般起于自椎动脉行至延髓橄榄下端处,弯曲向后环绕橄榄，继而在舌咽神经、迷走神经根后面上升到脑桥下缘，沿第四脑室下外侧缘弯曲下行，最后转向外侧进入小脑谷并分为内、外侧支。内侧支向后行于小脑半球和下蚓部之间，供应小脑半球下面和下蚓部。外侧支供应小脑半球下面达外侧缘，并与小脑下前动脉和小脑上动脉的分支吻合。小脑下后动脉干发出分支供应延髓下橄榄核背侧和舌下神经核及其根丝外侧部分、第四脑室脉络丛和小脑齿状核。,第四节 脑桥小脑三角 三、脑桥小脑三角区的动脉,小脑下后动脉与第、对脑神经的位置关系极密切,可分为三型:背侧型,即动脉的前段和外侧段位于神经根的背侧,约占25%;腹侧型,即动脉位于神经根的腹侧,约占15%;穿神经根型,即尾袢穿行于第、脑神经根之间,约占60%,根据穿过神经根的不同，此型又可分为穿副神经根根丝者占20%,穿副神经与迷走神经根之间者占15%,穿迷走神经根根丝者占10%,穿舌咽神经与迷走神经之间者占5%。,第四节 脑桥小脑三角 四、脑桥小脑三角的静脉回流,脑桥小脑三角区多数静脉引流到岩上窦。岩上窦superior petrosal sinuses起自海绵窦的后上部，沿小脑幕的附着缘行向后外方，跨过三叉神经上方进入颞骨岩部上缘的岩上窦沟内，并向后汇入横窦。岩静脉又称Dandy静脉,是一粗短干,起源于脑桥小脑角池,由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成。汇合点位于三叉神经感觉根背侧者占65%,位于绒球外侧者占25%,位于小脑水平裂者占10%。通常在三叉神经下方向前外走行,正好在内耳门上方、三叉神经腔的外侧注入岩上窦。,第四节 脑桥小脑三角 四、脑桥小脑三角的静脉回流,岩下窦inferior petrosal sinuses 起自海绵窦的后下部，在颞骨岩部和枕骨基底部之间的岩下窦沟内行向后外，穿过颈静脉孔的前部，终于颈内静脉上球。岩下窦接受迷路静脉，并且还接受来自延髓、脑桥和小脑下面的静脉属支。乙状窦sigmoid sinuses起自横窦离开小脑幕处，每侧乙状窦在颞骨乳突部的乙状窦沟内弯向内下方，跨过枕骨的颈静脉突，并转而向前至位于颈静脉孔后方的颈静脉上球。向前，有一薄的骨板将乙状窦的上份与乳突窦和乳突小房隔开。乙状窦沟宽度约10.45mm(8.2113.48mm)。乙状窦沟上曲与颅外面及外耳道后壁位置关系极密切。此部与外耳道后壁的平均距离约12.57mm(0.2425.36mm)。上曲上方颅骨的厚度为5.26mm(3.579.3lmm)。,第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道,内耳道位于颞骨岩部后面,向前外方走行,前上方与三叉神经根相邻,后下方为颈静脉孔,内侧为小脑和脑干,是面神经和前庭蜗神经出入颅腔的孔道。内耳道的开口为内耳门,形态以椭圆形最多,占75%,其次为圆形、肾形等。内耳门前后径约7.45mm(5.548.76mn),上下径约5.61mm(3.896.69mm)。内耳门上壁的外侧部分通常有一骨性突起称为内听道上结节。内听道上结节宽度10.61mm(8.7413.15mn),上下径4.82mm(2.166.89mm),至三叉神经压迹12.3lmm(10.9216.72m)。内耳道总长度约为9.32m。,第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道,内耳道内含有面神经、前庭蜗神经和迷路动脉,有时还有小脑下前动脉的内听道襻。面神经和前庭蜗神经穿脑膜时共同被蛛网膜及硬脑膜所形成的鞘包裹并延伸入内耳道。前庭蜗神经分为前庭神经和蜗神经,面神经干位于它们的上方,在内耳道底,面神经、蜗神经和前庭神经的分支分别通过相应孔区进入内耳。内耳道内走行有迷路动脉,多为小脑前下动脉内耳道袢的内耳道前段或内耳道段发出的终末动脉,非常细小,走行在面神经和前庭蜗神经的前上方,还可分为23支,供应耳蜗和前庭。,第四节 脑桥小脑三角 五、内耳道,内耳道底为一有筛状小孔的骨板封闭,此处被一横嵴分为上下两部,横嵴长约6.84mm(5.178.53mm)上部又被一垂直骨嵴分为前后两区,垂直嵴长约2.97mm(2.243.67mm)。前上方为面神经区,是面神经管人口处后上方为前庭上区,有数个筛状小孔,壶腹神经通过上方的小孔至上、外半规管的壶腹嵴,椭圆囊神经通过下孔至椭圆囊斑。横嵴下部前内侧为蜗区,有螺旋状排列的小孔,蜗神经经此进入耳蜗。后外侧为前庭下区,前庭下神经经此到球囊斑。,第五节 枕骨大孔区,枕骨大孔区涉及许多重要结构：脊髓上颈段及颈神经根、脑干及后4对脑神经、椎动脉及其分支、枕骨大孔、连接寰椎、枢椎和枕骨的关节和韧带手术时还涉及到颅颈交界区后外侧部的肌肉、神经和血管。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉、神经和血管,项韧带ligamentum nuchea为双层致密弹性纤维板,两层之间夹有一层网状组织，两板的后缘结合，从枕外隆凸延伸至C7棘突，前面附着于枕外嵴的正中部、C1后结节和颈椎分叉棘突的内侧面。项韧带将颈后肌肉左右分开，此处血管很少，所以手术沿项韧带进入出血极少。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉,1浅层肌斜方肌胸锁乳突肌肩胛提肌,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉,2深层肌（1）头夹肌splenius cervicis 起自项韧带下份后缘、第7颈椎和上位3个胸椎棘突及其棘上韧带，在斜方肌深面行向上外，于胸锁乳突肌的深面止于乳突和枕骨上项线外侧1/3下方的粗糙面。（2）头半棘肌semispinalis capitis 位于夹肌深面，以数条肌腱起于第16胸椎和第7颈椎的横突及第47颈椎的关节突，肌腱向上汇成一阔肌止于枕骨上、下项线之间的内侧部。该肌的内侧份常与其余部分稍分离，称为头棘肌spinalis capitis。作用为仰头，使脸稍转向对侧。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉,2深层肌（3）颈半棘肌semispinalis cervicis 下方起于上位5或6胸椎的横突，向上止于第25颈椎棘突，附于第2颈椎的肌束最大。（4）头最长肌longissimus cervicis 起于上位45胸椎横突及下位34颈椎的关节突，在胸锁乳突肌和头夹肌深面止于乳突的后缘。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉,3枕下肌 （1）头后大直肌rectus capitis posterior major 以一尖腱起于第2颈椎的棘突，行向外上方，止于下项线外侧部及其稍下方的枕骨。（2）头后小直肌rectus capitis posterior minor 以一细腱起于寰椎后结节，肌纤维向上附着于上项线内侧部及其下方的枕骨。（3）头下斜肌obliquus capitis inferior 起自枢椎棘突的外侧面及其椎弓板上部，向外止于寰椎横突下外侧面。（4）头上斜肌obliquus capitis superior 起自寰椎的上面，肌纤维行向后上方，止于枕骨上、下项线之间，头后大直肌的浅面。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的肌肉,4. 枕下三角 suboccipital triangle 境界上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌；浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继而穿寰枕后膜入椎管，经枕骨大孔入颅。头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫枕动脉，使颅内供血不足。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的神经,为了减少术后感觉不良和疼痛及术后恢复得好，在手术切开肌肉时应注意保护神经。1耳大神经 great auricular n.: 来自第2、3颈神经，分布耳廓后面、耳廓下份前后面和腮腺表面皮肤。2枕小神经 lesser occipital n.: 来自第2、3颈神经，属颈丛的分支，分布于颈上部、耳廓后面及邻近的颅顶皮肤。3第1颈神经后支（枕下神经suboccipital nerve） 在椎动脉与寰椎后弓之间穿出，进入枕下三角，支配枕下肌。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的神经,4第2颈神经后支 在寰椎后弓与枢椎板之间后行，于头下斜肌下方穿出，发支分布于该肌后，然后分为较大的内侧支和较小的外侧支，其内侧支称枕大神经 greater occipital n.，于头下斜肌与头半棘肌之间上行，在斜方肌在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5 cm处进行。5第3颈神经后支 发出后绕过第3颈椎关节突，分为内侧支和外侧支，内侧支又发出细小的第3枕神经 third occipital n.，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,1颈深动脉deep cervical artery 起于锁骨下动脉的肋颈干，经头半棘肌和颈椎之间上升达第2颈椎水平，分布于邻近诸肌，并与枕动脉和椎动脉的分支相吻合。2椎动脉vertebral artery 起于锁骨下动脉第一段上壁，穿经第6颈椎以上的横突孔，在寰椎侧块后方转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继而穿寰枕后膜入椎管，经枕骨大孔进入颅腔，在脑桥下缘，与对侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎前部横突孔部寰枢部寰椎部蛛网膜下腔部,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,横突孔部transverse part 穿经颈椎横突孔上升，并于星状神经节的分支和椎静脉构成的静脉丛伴行。此段椎动脉在C6C2脊神经前支前方，几乎垂直上升至枢椎横突孔。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,寰枢部atlantoaxial part行于寰椎与枢椎之间的部分，此部在头转动时受到牵拉，故其血管内膜及外膜所含的弹性纤维比横突孔部多。约65%的椎动脉在颈2和颈3之间的缝隙中向上走行，然后走向外侧，最后再向上走行几乎以直角走向寰椎横突孔，第2颈经根的前支由后向前绕过该段椎动脉。椎动脉这一段位于紧靠寰椎外侧关节，粗大的静脉位于关节、动脉和神经之间。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,寰椎部atlantic part从椎动脉穿寰椎横突孔开始至进入硬膜为止，该段椎动脉长度为44 (2760) mm。椎动脉经头外直肌的内侧弯曲向后行至寰椎侧块内后方、第1颈神经前支的外侧，继而行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，在寰椎后膜下缘穿入椎管，此段位于枕下三角内，被头半棘肌覆盖，第一颈神经后支在该动脉与寰椎后弓之间。通常椎动脉在寰椎部发出到颈部肌肉的分支。这些分支与该区其他动脉有吻合，至肌肉的分支血管直径可达0.8 mm。约有4% 的椎动脉寰椎部发出小脑后下动脉，小脑后下动脉在椎动脉附近独立进入硬膜及蛛网膜。在应用枕下手术人路时，应注意这种可能性，即在打开硬膜后，通常可发现不规则的上行动脉位于椎动脉后方。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的动脉,颅内部intracranial part穿硬脑膜、蛛网膜在舌下神经根前方上行，在延髓前面斜行上行至脑桥下缘处，与对侧椎动脉合成基底动脉。,第五节 枕骨大孔区 一、颅颈交界区后外侧部的静脉,1枕静脉occipital vein 起源于头皮后部静脉网，穿过斜方肌在头部的附着处，进入枕下三角，汇入颈深和椎静脉。它可能与椎静脉伴行终于颈内静脉；有时也加入耳后静脉，从而汇入颈外静脉。枕静脉通过枕骨髁导静脉、乳突导静脉、顶导静脉与上矢状窦和横窦相交通。2颈深静脉deep cervical vein 起于枕下区枕静脉的交通支、枕下肌静脉以及颈棘突静脉丛的属支，在头半棘肌和颈半棘肌之间与同名动脉伴行，经第7颈椎横突和第1肋颈之间前行，终于椎静脉的下段。3椎静脉vertebral vein 在枕下三角内，来自椎内静脉丛的许多小属支，于寰椎后弓的上方离开椎管加入局部深层肌的小静脉，形成一静脉血管进入寰椎横突孔，然后围绕椎动脉形成静脉丛，通过相连续的横突孔下降，延续为椎静脉。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,（一）颈椎cervical vertebrae 椎体较小，呈椭圆形，上、下面均呈鞍状，颈椎椎体矢状径约1517 mm，横径约2325mm, 厚约15 mm，经前路切除椎体时，深度应掌握在1520 mm，宽度不超过1622 mm，这样不致损伤脊髓或椎动脉。第37颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩，下面侧缘的相应部位有斜坡状的唇缘，上位椎骨的唇缘与下位椎骨的椎体钩参予组成钩椎关节。椎体钩的作用是限制椎体向侧方移位，增加椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外脱出。椎体钩前方为颈长肌，外侧为椎动、静脉及周围的交感神经丛，后外部参与构成椎间孔的前壁，有颈神经根及根动脉通过。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,（一）颈椎cervical vertebrae 钩椎关节并非恒定的典型滑膜关节，在椎体钩发育以前，此关节并不存在。5岁以后随颈段脊柱的运动而逐渐形成，是由直接骨连接向间接骨连结分化的结果，随年龄的增长，颈部负荷及活动度的增加，椎体钩也增生，骨质增生也越明显，如向后外方增生，则使其后外方的椎间孔口径变窄，压迫脊神经，是导致颈椎病的重要因素。生物力学测试表明，第4颈推间和第5颈椎间的钩椎关节承受的压力和应力最大，骨质增生易发生，是颈椎病好发部位。钩椎关节的外侧有椎动脉经过，如椎体钩骨质向外侧增生则可压迫椎动脉，导致椎动脉供血不足。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,椎间孔由相邻椎弓根上、下切迹构成，呈骨性管道，其前壁为椎体钩的后面、椎间盘和椎体的下部，后外壁为关节突关节的内侧部。颈椎的椎体钩、横突和关节突全体构成一个复合体，简称UTAC，是颈椎的关键部位，有颈神经根和椎动脉通过，脊髓亦相距较近，UTAC任何组成部分病变均可引起较严重的神经、血管压迫症状。椎间孔的矢状切面呈椭圆形成卵圆形，矢状径平均值为6.7 mm，纵径为7.9 mm。其最小值，矢状径男性为5.7 mm，女性为5.8 mm，纵径男性为7.5 mm，女性为6.0 mm，如小于此数值，有可能发生椎间孔狭窄。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,颈椎椎间孔底部有颈神经根通过，其余空隙为血管淋巴管和脂肪组织所占据。颈椎病由椎间盘退行性变引起，关节突关节及钩椎关节因应力改变发生骨质增生，可致椎间孔狭窄变形，矢状径愈小，神经根愈容易受刺激，产生神经根水肿及变性等改变。由于神经根由上一椎骨的椎骨下切迹穿出后，在椎动脉后方斜行交叉通过，上述改变亦会使椎动脉及脊髓受到影响，切除突出的钩椎关节，扩大椎间孔，可使受压的神经根解除压迫。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,寰椎atlas由前、后弓和侧块组成，无椎体和棘突。后弓上面近侧块处有椎动脉沟，宽5.7 mm其内侧缘至寰椎后结节中点即半距，右侧为20.l mm，左侧为19.0 mm，两侧寰椎椎动脉沟内侧缘之间即全距为38.8 mm (30.146.0mm)。施行寰椎后弓切除减压时，切除范围应掌握半距在15 mm (1016mm)、全距在25 mm以内，这样不致损伤走行于两侧椎动脉沟内的椎动脉。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,枢椎axis其椎体向上伸出齿突。头颈部的旋转活动主要是在寰椎与齿突之间。如旋转活动受限，提示病变可能在寰椎与枢椎齿突之间。枢椎的棘突最大最坚固，常作为定位标志。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,隆椎vertebra prominens其棘突的长度儿乎与第胸1椎的棘突相等，未端不分叉，可作为辨别椎骨顺序的标志。第7颈椎的横突长而坚固，横突孔很小，仅通过小的椎静脉。如横突过长，尖端向下，触及第1胸椎横突，也可以象颈肋一样产生神经根受压症状。临床要点颈肋的存在可引起三种综合征状：由于血管变性而引起疼痛；与臂丛有关的疼痛（感觉失调，尤其是尺神经）；在锁骨上大窝可触及颈肋。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,颅骨和脊柱之间的关节包括枕髁、寰椎和枢椎之间的连结，功能上为一完整的关节，具有较大的运动范围，允许头作水平和垂直运动，极好的适应眼头协同运动。1寰枕关节atlantooccipital joint 为联合关节，是位于寰椎与枕骨之间，属椭圆关节。关节面由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁构成。关节囊松弛，可做侧屈、前屈和后伸运动。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,2寰枢关节atlantoaxilal joint 由寰枢正中关节和寰枢外侧关节组成。（1）寰枢正中关节median atlantoaxilal joint 由枢椎齿突前面和寰椎前弓后方的齿突凹构成。另外，在寰椎横韧带经齿突的后面时，与齿突也形成关节。（2）寰枢外侧关节lateral atlantoaxilal joint 由寰椎侧块的下关节面与枢椎的上关节面构成。覆盖于关节面的关节软骨和半月形的滑膜襞使原本不相适合的关节面趋于一致。寰枢关节沿齿突的垂直轴运动，使头连同寰椎进行旋转。寰枕、寰枢关节的联合运动可使头作俯仰、侧屈和旋转运动。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（1）寰枕前膜anterior atlantooccipital membrane位于寰枕关节囊的前方，由致密网状纤维构成，连接枕骨大孔前缘和寰椎前弓上缘。外侧与囊韧带混合，内侧被一束由前纵韧带延伸于枕骨基底部和寰椎前结节之间的正中索加强。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（2）寰枕后膜posterior atlantooccipital membrane位于寰枕关节囊的后方，也是宽而薄的结缔组织膜，连接于枕骨大孔后缘和寰椎后弓上缘，外侧与关节囊相混合。在椎动脉、静脉丛和第1颈神经之上呈弓状，弓的边缘有时可骨化。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（3）覆膜membrana tectoria 是位于椎管内宽而坚固的纤维束，相当于后纵韧带向上的延续。其浅、深层均附着于枢椎的椎体后面，浅层扩展到枕骨基底部的上面，附着枕骨大孔之上，与硬脑膜相混合。深层有一坚固的正中束，向上到达枕骨大孔，两个侧束到达枕骨大孔时与寰枕关节关节囊相混合。,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（4）寰椎十字韧带cruciform ligament of atlas分横部与直部两部分，横部即寰椎横韧带transverse ligament of atlas，甚为坚强，张于寰椎两侧块内侧缘，犹如一个悬带，使齿突与寰椎前弓后面的齿突凹相接寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束，分别附着于枕骨大孔前缘和枢椎椎体后面。寰椎十字韧带限制齿突向后移位，当暴力损伤韧带时，齿突向后移位，可压迫脊髓，甚至引起死亡,第五节 枕骨大孔区 二、颈椎的特点及颅椎关节,3连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带（5）翼状韧带alar ligaments 为两条坚强的韧带，由齿突的上外面向上外，止于两侧枕骨髁的内面。其断面呈圆形，直径约0.8 mm。翼状韧带的主要功能是限制寰枢关节旋转。当向右旋转时，左侧绷紧，反之向左转时，右侧绷紧。当旋转时枢椎略微向上的运动，有助于翼状韧带的松弛，使其运动范围更大。（6）齿突尖韧带apical ligament of dens 起始于齿突尖，呈扇形止于枕骨大孔前缘两翼状韧带之间，与寰枕前膜和十字韧带间有脂肪组织垫分开。,第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔foramen magnum,位于颅后窝底部的中央, 略呈卵圆形，孔的前部由于两侧的枕髁而变窄，其左右径(3.0cm) 小于前后径(3.5cm)， 是颅颈交界的通道。主要由枕骨的四个部分组成 ：枕骨大孔的前方为枕骨基底部，与蝶骨体后部和鞍背共同形成斜坡clivus,斜坡的内面略向内凹陷，两侧以岩枕裂petrooccipital fissure与颞骨的岩部分开, 裂内有薄的软骨板，并形成颈静脉孔的前界，其边缘为岩下窦沟。枕骨大孔后方为枕骨鳞部一小部分。枕鳞的内面凹陷, 中间为纵行的枕内嵴internal occipital crest, 是小脑镰的附着点。枕内嵴的下端向两侧分开形成枕骨大孔的后缘。外侧为枕骨侧部。,第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔,颅底外侧面的咽结节pharyngeal tubercle是重要的手术解剖标志,是咽缝raphe pharyngis的附着点。成对的枕髁位于枕骨大孔的前半部, 形成枕骨大孔的两侧缘, 其向下的关节面与寰椎的上关节面相关节。舌下神经管hypoglossal canal是舌下神经的出颅通道, 位于枕髁的上半部。髁窝condylar fossa位于枕髁的后方,常有髁管condylar canal的开口,是髁静脉流乙状窦的通道。,第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔,枕骨大孔的前部为枢椎齿状突所占居,齿突尖韧带和覆膜附着于枕骨基底部的上面；后部较宽，容纳延髓，在蛛网膜下隙内有上升进入颅腔的副神经节脊髓根、椎动脉及交感神经丛；前正中有脊髓前动脉，后外侧有脊髓后动脉下降到脊髓。,第五节 枕骨大孔区 三、枕骨大孔,枕骨大孔的前缘有寰枕前膜附着，与寰枕关节囊韧带相延续；枕骨大孔的后缘有寰枕后膜附着；在粗糙的髁内区有翼状韧带附着。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,枕骨大孔周围的脑神经结构主要包括：脑干的尾部、小脑及第四脑室、脊髓上端、后组脑神经和上部颈脊神经。脊髓和延髓以C1神经根为分界线, 区分延髓和颈髓以C1的腹侧根较为可靠, 因为腹侧根的出现率几乎是100%, 而背侧根则常常缺失。这一界限明确了位于C1神经根头侧的是延髓而不是脊髓占据着枕骨大孔。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,齿状韧带denticulate ligament为纤维性薄片,位于于脊神经前、后根之间。其内侧缘于脊髓的软膜下结缔组织相续,外侧缘形成三角形突起，其尖附着于硬膜。第1对齿状韧带越过椎动脉的后方附于硬膜，并由该动脉将其与第1颈神经的前根相隔，其附着于硬膜的部位在枕骨大孔边缘的上方，舌下神经的后方和副神经脊髓部的前方。第一齿状韧带在到达枕骨大孔附着点之前与椎动脉、脊髓后动脉和C1神经根粘着在一起,手术中难以相互分离。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,延髓经枕骨大孔与脊髓相续,其前部为延髓锥体,面对齿突上部、枕骨大孔的前缘和斜坡, 两侧锥体之间的前正中沟于锥体交叉处消失,又于锥体交叉下方出现并与脊髓前正中裂相续。延髓的侧面由橄榄构成。延髓的背侧为小脑下脚及楔束结节和薄束结节。桥脑腹侧膨隆，位于斜坡上。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,小脑位于枕骨大孔的后上方, 小脑下面与枕骨大孔关系密切的结构是小脑扁桃体和二腹小叶，以及由蚓锥体、蚓垂和蚓结节构成的小脑下蚓部。小脑扁桃体tonsil of cerebellun恰好位于枕骨大孔的上方，其下极和后表面正对枕大池,是枕下入路需要经常显露的部分。二腹小叶biventral lobule位于枕骨大孔的外上方,每侧的扁桃体分别为二腹小叶所覆盖,所以二腹叶也参与了枕骨大孔疝的发生。两侧小脑半球之间的浅沟称小脑后切迹posterior cerembellar notch,是小脑镰和小脑蚓部所在。小脑后切迹的下端正对枕骨大孔的后方。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,后四对脑神经均在枕骨大孔附近出颅，与枕骨大孔有着密切的解剖关系。舌下神经hypoglossal nerve的根丝有1015条，从延髓锥体和橄榄之间的前外侧沟离开出脑，在椎动脉的后方向外侧走行，集合成两条纤维束，对着枕骨上的舌下神经管穿过硬脑膜，穿出舌下神经管后两束合在一起。舌下神经管往往被一骨棘所分隔。舌下神经的根丝与椎动脉之间的关系有三种情况:位于椎动脉的后方；位于椎动脉的前、后方；位于椎动脉的前方。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,副神经脊髓根spinal root of acessory nerve是唯一通过枕骨大孔的脑神经。副神经脊髓根从脊髓神经后根与齿状韧带之间穿出,其主干经枕骨大孔的外侧缘后部、椎动脉的后方由椎管进入枕骨大孔。入颅后，同副神经脑根合成一干与迷走神经一起经颈静脉孔出颅。副神经常同上位颈神经后根之间有吻合支相连，最常见的吻合支是C1的后根，C1的后根常常从副神经处发出，所以在第1颈髓水平往往见不到C1的后根。副神经也常同C2、C3 的后根有吻合支。,第五节 枕骨大孔区 四、枕骨大孔区的神经结构,枕骨大孔区周围的脊神经根自脊髓发出后直接经硬膜孔达硬膜外。 Cl神经根是与枕骨大孔关系最密切的颈神经,恰好位于枕骨大孔的下缘。 C1的前根一般由48条神经根丝组成,在出硬膜前与后根(如果存在)粘着，行经椎动脉硬膜内部分的后下方，穿过围绕椎动脉的漏斗状硬膜孔，在寰椎后弓上方穿出椎管。,第五节 枕骨大孔区 五、枕骨大