液体治疗与容量监测ppt课件

术中液体治疗与容量监测,首都医科大学附属北京友谊医院田 鸣2008.6 青岛,一、术中液体治疗对术后的影响？,集体观点（2007.1.8 北京）,术后并发症与哪些因素关系最为密切？1. 患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；2. 手术时间和出血量；3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4. 微循环和组织灌注；,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术（n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（Cardiac Index，CI）氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 15 %毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 35 %毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么微循环与术后并发症关系密切？,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案：单纯晶体,?,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4：容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液30升,输入晶体液1升,组织间隙液10升,血管内液3升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部手术患者（n152）,常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案：单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,?,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部手术患者（n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注体积,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标：胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P500ml）,择期非心脏手术患者（n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS)(n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30),Ringers 液 (RL)(n=30),随机,比较各组术后并发症出现情况,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,P=0.007,70,80,P=0.01,P=0.005,P=0.03,恶心,呕吐,使用止吐药,眶周水肿和复视,HES-NS和HES-BS,RL,讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复,晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,总结,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：,晶体+人工胶体,如何改善毛细血管渗漏？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,毛细血管渗漏综合征,CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,水流出增加加重组织水肿,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？,不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,白蛋白,万汶,6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25),白蛋白 (n=25),监测（麻醉术后1天）血流动力学指标炎症指标内皮活化/粘附指标凝血指标肾脏功能,随机,50名手术患者年龄70岁肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHg,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),万汶,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016,Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422,动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（15ml/Kg) CLP万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg) 晶体液（30ml/Kg）,万汶：显著减少毛细血管渗漏,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats,Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokines,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,万汶：减少毛细血管渗漏,0,20,40,60,80,CLP,HES（ml/kg）,+,-,7.5,15,30,*,*,*,*,*与CLP+晶体液对照组：P10%可以继续补充否则不能,Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Bundgaard-Nielsen M. Br J Anaesth. 2007; 98(1):38-44,perioperative maximization of cardiac stroke volume (SV) with fluid challenges, so-called goal-directed therapy(目标指向疗法).Oesophageal Doppler (OD) has been the most common technique for goal-directed therapy.Twelve patients scheduled for radical prostatectomy were anaesthetized before optimization of SV estimated by OD. A fluid challenge of 200 ml colloid was provided and repeated if at least a 10% increment in OD SV was obtained. CONCLUSION: Preoperative SV optimization guided by OD for goal-directed therapy is preferable compared with Modelflow SV, FTc, NIRS and Svo2 until outcome studies for the latter are available.,MAP下降20% 用血管活性药物,MAP= HRSVSVR+CVP,高风险手术的生存患者的氧供和血流 是明显好于死亡者液体治疗的最终目标是维持组织灌注 和细胞氧和,重要输液观点,Arch Surg 1973; 106; 630-636,Shoemeker WC, et al.,术中容量治疗的目的,改善组织的灌注和氧供。使血容量与心血管状态“相匹配”是循环治疗的首要步骤。相对的有效的扩容应能够使心输出量增加1015（SV）。目标指向疗法,容 量 监 测指 标,问题分析和改进方法,液体特征,容量治疗,临床医疗,人体生理,液体分布,当前病情,机体调节,医院条件,行业指引,相关治疗,医生能力,病情发展,可知部分占1/10 ?,未知 9/10,容量治疗时的监测,血压心率中心静脉压PAC导管（PCWP, PAOP）动脉压和脉压变异性,PiCCO + VoLEFAPCO（FloTrac/Vigileo）TEE胃粘膜pH（pHi）组织氧张力测定PtcO2, StO2, PtO2,容量监测的问 题,改善容量监测准确性的方法,容量负荷试验功能性血流动力学监测,容量负荷试验,原理：容量与压