新生儿缺氧缺血性脑病(中医)课件

新生儿缺氧缺血性脑病,儿科教研室 罗世杰,概 述,（一）定义：新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指由于各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。,概 述,（二）发病情况1、发病年龄：新生儿。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。2、预后：轻度预后好，中度可能有后遗症，重度病情重，病死率高，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一，故预后差。,概 述,（三）命名：中医古代医籍中无本病病名，根据其临床表现可归属于胎惊、胎痫、惊风、囟填、昏迷等病证范畴。,病因病机,1、脏腑功能失调：先天禀赋不足，气血虚弱，加之产时冒寒、难产肺气闭郁，初生不啼。这些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调： 心不定易惊，心神失主昏迷不醒； 引动肝风惊搐；风盛生痰昏迷、痰鸣；肺气不足或衰败呼吸浅快，节律不齐，甚至暂停； 肾不纳气呼多吸少；脾不健运肢软无力。,病因病机,2、血瘀脑络：先天禀赋不足，加之初生不啼，肺气闭郁清气无源气虚不能推动血行血瘀；产前、产时损伤亦导致血瘀脉络；严重血瘀，瘀阻脑络血不循经，溢于脉外出血（HIE常伴颅内出血）瘀血惊痫。,病因病机,3、脾肾阳虚：病未及时治疗，或先天禀赋不足，脾肾素虚阳气不运，阴寒内盛脾肾阳虚，虚极生风重症HIE。4、肾虚髓空：恢复期瘀散痰消风止，病情稳定，无明显症状，以肾虚髓空为主反应差，活动少，肢体痿弱无力。,西医病因,缺氧是发病的核心1、围生期（产前或产时）缺氧是最主要的病因（占90%）。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换产妇妊高征、大出血、休克等；前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等；脐带下垂、打结或脐绕颈等；胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等,西医病因,2、生后缺氧引起者占10%肺部疾病：严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征心脏病严重的心力衰竭血液系疾病：红细胞增多症，严重失血或贫血均影响脑的供氧供血HIE。,临床表现 （8方面）,意识状态肌张力原始反射（拥抱反射，吸吮反射）惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后,临床表现,依病情不同分为轻、中、重三度。1轻度 生后24h内症状最明显，常淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增高，拥抱反射增强，其他反射正常，无惊厥，脑电图正常，35天后逐步减轻至消失，一般无NS后遗症。,临床表现,2中度 生后2472h症状最明显，意识淡漠，嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥，可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊厥活动，12周后可逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后不良。,临床表现,3重度 生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅反射及原始反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有NS后遗症。,辅助检查,1.血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（CPKBB）： 正常值10U/L，脑组织受损时升高2.神经元特异性烯醇化酶（NSE）： 正常值6ug/L，脑组织受损时升高,无创、价廉、床边操作、动态随访、对脑室及其周围出血有较高特异性。,3.头颅B超,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,头颅B超,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,4.CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后25天,CT扫描,弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,5.核磁共振(MRI),分辩率高无创显示清晰能显示颅后窝及脑干等部位病变,6.脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断,诊 断,根据缺氧史、NS表现、影像检查诊断。1.病史：胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史2.查体：（1）入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭（2）异常NS症状体征3.影像：B超、CT,鉴别诊断,新生儿颅内出血：与HIE关系密切，互为因果，常常并存，临床表现相似，容易混淆，影像检查能确定诊断，头颅CT检查可准确显示颅内出血部位及范围。,辨证论治,治疗原则轻、中度以气血不足，血瘀痰阻为主，重在祛邪，兼顾本虚；治以益气养血，活血化瘀，安神定惊为主；重度多为脾肾阳虚，虚极生风，以固本为主，佐以祛邪；治以回阳救逆，祛风通络；后期肾虚髓空，以补肾益脑为主，促进脑功能恢复。,分型论治,1.气血不足，血瘀痰阻证候 生后哭闹不安，肢体颤抖，凝视，甚者手足抽动，面色发暗，口唇发绀。舌质淡红，指纹紫滞在风关。治法 益气活血，安神定惊。方药 钩藤汤加减。常用药：钩藤、人参、当归、丹参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。,分型论治,2.脾肾阳虚，虚极生风证候 生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，肢体松软，面色苍白，惊风频发，四肢厥冷，舌淡或暗红，指纹淡紫、涩滞在风关以上，甚至达命关。治法 回阳救逆，祛风通络方药 参附汤合苏合香丸加味。常用药：人参、附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。,分型论治,3.肾虚髓空证候 属恢复期，无明显症状，反应差，活动少，肢体痿弱无力，舌淡苔白，指纹色淡。治法 健肾益脑，促进脑功能恢复方药 六味地黄丸加味。常用药：熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、丹参、制首乌、人参、郁金。,其他疗法,1中成药（1）丹参及复方丹参注射液 610ml/d，静滴，连用1014天为一疗程。用于急性期、恢复期各型。（2）川芎嗪片（50mg/片） 25mg，bid，疗程1个月。用于新生儿期以后治疗。有出血倾向者禁用。（3）川芎嗪注射液 24mg/kgd加入生理盐水50100ml中静滴，疗程10天。用于急性期。,其他疗法,2单验方健脑合剂 熟地6g，山药、山萸肉、益智仁、丹参、制首乌各3g，茯苓、泽泻、丹皮、人参、郁金各2g。水煎服。用于本病恢复期。3推拿 揉阳池、二马、小天心，补脾平肝。用于恢复期。,其他疗法,4针灸疗法（1）指压百会、人中、合谷，或指压百会，针刺人中、合谷，不留针。用于止惊。（2）灸法 取大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证。,西医治疗,极期：三支持、三对症新生儿期过后早干预,西医治疗,1、三项支持疗法 （1）维持良好的通气、换气功能是支持疗法的中心 （2）维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键 （3）维持血糖在正常高值,西