人工关节置换治疗高龄髋部骨折

人工关节置换治疗高龄髋部骨折,昭通市第一人民医院 骨科 关节组 朱春冀,90%髋部骨折发生在50岁以上的患者，60岁以上者每年增加5年则髋部骨折的发生率将成倍增长，粗隆间骨折的平均发病率较股骨颈骨折高，女性高于男性。,老年骨质疏松髋部骨折原因,一骨性因素 为老年骨质疏松症。 1型：绝经后骨质疏松症， 2型：老年性骨质疏松症二非骨性因素 与老年生理病理特征有关，老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎至关节活动受限，肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时，保护体位不能再瞬间完成，应力过度集中在髋部引起骨折,全髋关节置换适应症, 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死 老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死 股骨近端或髋臼的某些肿瘤 先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者 髋关节功能重建术或固定术失败者 稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核,全髋关节置换禁忌症, 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 神经营养性髋关节疾病 全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病 髋外展肌肌力丧失或不足,人工股骨头置换术,适应症 60岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden 、型 股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害禁忌症 对髋臼损害较重者列为禁忌,手术指征,对老年股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者,全髋置换与人工股骨头置换选择,髋关节表面置换术, 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用,手术指征,新技术的理性认知，不要盲目追风,手术入路,人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有： 髋关节前侧入路（DAA后期有专门的汇报） 直接外侧入路 后外侧入路,髋关节直接外侧入路（Watson-Jones入路）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧,技术方法,髋关节后外侧入路, 根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配） 与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,皮肤切口线,切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊,老年病人年龄分段,老年病人-60岁以上病人高龄病人-75岁以上病人超高龄病人-90岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,6075岁是年轻的老年人75-85岁老年人85岁以上-高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差本体感觉减弱，顺应性差骨脆性高、骨质疏松软组织质量差、张力不良诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备： 基础病治疗重要脏器、营养调理术前规划手术技术：原侧:关节稳定性：假体稳定性双下肢等长软组织张力技术要点截骨扩髓假体选择、安装骨水泥技术外展肌力重建,术后康复肌力训练关节功能锻炼下床训练行走锻炼并发症处理深静脉血栓人工关节脱位假体周围骨折人工关节感染肺部感染褥疮其它,医患之间彻底的沟通,粗隆间骨折治疗的2种观念,创伤：内固定,关节：置 换,因局部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症，临床上应采用内固定处理,多是严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达3654。最常见的失败原因为螺钉的切割，其治疗失败率据Chan报道高达20。,术 前 评 估,1 高龄患者在一定程度上有重要脏器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能诱发新的病变，因此术前了解心肺肾脑等重要脏器的功能及骨质疏松的程度，骨折前的生活自理能力，双下肢的功能、肌力、肌张力，术前积极处理原有疾病及并发症.2 高血压患者血压控制在16090mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol1以下，对曾有心梗或原有心肌缺血的病人要经一段时间的内科治疗，3 请麻醉科及相关科室会诊，对是否能耐受手术作出综合的判断,术前准备-手术规划,了解骨骼情况：骨折类型骨质疏松程度股骨近端髓腔类型漏头型：10%，适生物柄直管型：10%，适骨水泥柄普通型：80%，适两种柄了解下肢肌力髋外展肌肌力III级股四头肌肌力III级髂腰肌肌力III级假体准备：类型、大小,股骨粗隆间骨折置换类型,Evan分型适应证：粉碎不稳定粗隆间骨折（III、IV型）明显骨质疏松内固定手术失败不能耐受长期卧床,技术要点：股骨颈截骨后再取出股骨头保留大小粗隆等骨块及筋膜保护血运、避免损伤臀中肌、N扩髓，防再骨折基于髓腔挫复位固定骨块 明胶海棉、液体明胶填骨缝骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄长度：有效支撑长70mm前倾角：10-15度 参股骨髂状面、转子间线 小转子轴（27度） 头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换,术前X可见粗隆间骨折小粗隆尚在Evan3A型,侧位,术后正位X线,91岁,正位可见粗隆间粉碎性骨折 Evan3B型,侧位,正位,侧位,81岁,内固定失败翻修,假体选择,半髋VS全髋生物型VS骨水泥型生物型：近端固定远端固定全长固定,术式选择-半髋VS全髋,人工股骨头置换优点：手术创伤小、关节稳定性好缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。全髋关节置换优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体界面选择-生物型假体VS骨水泥型,高龄股骨颈骨折生物型假体适应证：骨质疏松不明显近端股骨髓腔漏斗型生命周期长、活动量大高龄股骨颈骨折骨水泥型假体适应证：骨质疏松明显近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活动量少,股骨柄的选择,Inadome等观察到术中骨水泥股骨髓内压力高达31906mmHg，而非骨水泥股骨假体髓内压力仅为1258mmHg，且存在应用时瞬时放热，影响组织代谢，肺栓塞可能。,高龄股骨粗隆间骨折患者普遍骨质疏松，存在不同程度的容积性骨质缺损，其骨生长能力差，难长入非骨水泥型假体的微孔内。,生物柄,水泥柄,股骨长柄假体的优势,l、对不同程度的骨质缺损起到髓内固定作用2、避免股骨近段的应力集中； 3、弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱； 4、增加与髓腔的接触面积，降低假体和骨的单位负荷。,正天公司的擎天柱生物柄 Zimmer：Wagner,春立160柄,170mm,200mm,250mm,典型病例-生物型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,患者78岁，年因“中风”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例-生物型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例-骨水泥型假体 病例4：股骨颈新鲜骨折,94岁,典型病例-骨水泥型假体 病例5：股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。,以下所用病例及片子均来自昭通市第一人民医院骨 科关节组,Case 1 男 83岁患者粗隆间骨折Evan3A型并股骨头坏死,Case 2 男性 51岁 粗隆间骨折Evan3A型并股骨头坏死,Case 3 女 81 岁Evan3a型粗隆间骨折,Case 4 男 78岁,Case 5 女 78岁粗隆间陈旧性骨折Evan 3型,术前、后并发症- DVT,发生机制静脉血流淤滞 血液高凝状态 静脉内膜损伤发病率：美国：4257 我国：40%,诊断：患肢疼痛、肿胀、患肢压痛、浅表静脉显露辅助检查： 静脉造影：金标准，少用彩超 ：常用，准确性为97D二聚体：筛查， 阴性可排除血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型中央型 ：髂一股静脉血栓 周围型 ：膕静脉以下的血栓 混合型 ：全下肢深静脉血栓,预防措施 物理预防早期活动向心性按摩分级加压弹力袜足底静脉泵周期性充气加压 药物预防血小板抑制剂（阿司匹林）维生素K拮抗剂（华法华）间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）、新型口服抗凝剂：（拜端妥）,术中后并发症-股骨假体周骨折,处理：钢丝、钛缆环扎大粗隆钩板异体皮质骨条支撑记忆合金环抱器钢缆接骨板系统更换长柄假体单皮质锁定接骨板（LISS）,术后假体周骨折,好发假体柄远端处多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析假体因素：22mm小头 内衬无防脱高边 设计问题技术因素：髋臼、股骨柄位置 手术入路 肌肉、关节囊修复 患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运,预防措施假体选择：28mm及以上头 防脱内衬术中注意：髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊 术后