孕产妇随访服务记录表

1、第一次产前随访服务记录表名称：编号填写表格的日期一年中的月日填写孕龄表格周孕妇年龄丈夫的名字丈夫的年龄丈夫的电话号码怀孕时间出生人数阴道分娩，剖腹产末次月经年、月、日或未知交付前阶段一年中的月日过去病史1第二心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/家庭历1遗传疾病史2精神疾病史3其他/履历1吸烟2饮酒3吸毒4接触有毒有害物质5辐射暴露6其他/妇科手术史1不带2带怀孕和分娩史1例流产、2例死产、3例死产、4例新生儿死亡和5例出生缺陷身高厘米体重公斤体重指数血压/mmhg听力诊断心脏：1无异常，2异常肺：1无异常，2异常妇科检查外阴：1无异常，2异常阴道：1无异常，2异常宫颈：1未

2、发现异常，2异常子宫：1无异常，2异常附件： 1，无异常2，异常辅助检查血常规血红蛋白值克/升白细胞计数值克/升血小板计数/其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型aborh*血糖*毫摩尔/升肝功能血清丙氨酸转氨酶白蛋白微克/升总胆红素微克/升结合胆红素微克/升肾功能血清肌酐mol/l血尿素氮mmol/l阴道分泌物*1.未发现异常；2.滴虫3。念珠菌4。其他/阴道清洁度：1、2、3和4乙肝五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎病毒抗原和乙型肝炎病毒抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1负2正艾滋病毒抗体检测*1负2正b超*综合评价1未发现异常，2发现异常健康指导1个人卫生、2心理学、3营养学、4避免致畸

3、因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传和通知6其他/推荐1号2号是原因：机构和部门：下次随访日期一年中的月日随访医生签名填写表格的说明1.该表格由医生在第一次接收孕妇时填写(尽可能在怀孕第12周之前)。如果没有建立居民健康档案，应同时建立。在跟进过程中填写每个项目对应的数字。2.填写本表时的怀孕周数：填写本表时孕妇的怀孕周数。3.怀孕次数：怀孕的次数，包括这次怀孕。4.分娩次数：指怀孕前超过28周的分娩次数。5.末次月经：怀孕前最后一次月经的第一天。6.预产期：可根据最后一次月经计算，最后一次月经日期的月份加9或减3，即为预产期月份数；天数加7是预期的交货日期。7.既往病史：孕妇可以选择多种

4、疾病。8.家族史：填写孕妇的父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女是否患有遗传性疾病或精神疾病。如果是，请具体说明。9.个人历史：允许多种选择。10.生育史：根据具体情况填写。如果是，请填写次数。如果没有，请填写“0”。11.体重指数=体重(千克)/身高平方(平方米)。12.体检、妇科检查和辅助检查：进行相应的检查并填写检查结果。13.整体评估：根据孕妇的整体情况进行评估，如果发现异常，具体描述异常情况。14.健康指导：填写相应的健康指导内容，可以多选。15.转诊：如果有任何需要转诊的病例，请填写。16.下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。17.随访医生签名：随访完成并核实后

5、，随访医生签名。第2 5次产前随访记录名称：编号项目第二第三次第四次*第五次*后续日期孕周(周)主诉体重(千克)生产家庭的支票支票宫底高度(厘米)腹围(厘米)胎儿位置胎儿心率(次/分钟)血压(毫米汞柱)/血红蛋白(g/l)尿蛋白其他辅助检查*分类1未发现异常2异常1未发现异常2异常1未发现异常2异常1未发现异常2异常手指引导1.个人卫生2.膳食3.心理学4.运用其他5个1.个人卫生2.膳食3.心理学4.运用5.自我监控6.母乳喂养其他7个1.个人卫生2.膳食3.心理学4.运用5.自我监控6.交付准备7.母乳喂养其他8个1.个人卫生2.膳食3.心理学4.运用5.自我监控6.交付准备7.母乳喂养其

6、他8个介绍1不带2带原因：机构和部门：1不带2带原因：机构和部门：1不带2带原因：机构和部门：1不带2带原因：机构和部门：下次随访日期随访医生签名填写表格的说明1.妊娠周数：随访期间的妊娠周数。2.主诉：填写孕妇报告的主要症状和不适。3.重量：填写这次测量的重量。4.产科检查：根据要求进行产科检查，并填写具体数值。5.血红蛋白和尿蛋白：填写血红蛋白和尿蛋白的检测结果。6.其他检查：如有其他辅助检查，请在此填写。7.分类：根据本次随访情况对孕妇进行分类，如有异常，请具体说明。8.指导：允许多种选择。请填写未列出的其他指南。9.转诊：如果有任何需要转诊的病例，请填写。10.下次随访日期：根据孕妇情

7、况确定下次随访日期，并告知她们。11.随访医生签名：随访核实后医生签名。12.第四、第五次产前随访服务应在确定的分娩医疗卫生机构或具有助产资格的机构进行检查，乡镇卫生院和社区卫生服务中心应提供健康管理服务和记录。产后访视记录表名称：编号后续日期年月日体温一般健康状况一般心理状况血压/mmhg牛奶室1未发现异常2异常邪恶的露水1未发现异常2异常自贡1未发现异常2异常受伤的嘴1未发现异常2异常其他事情分类1未发现异常2异常手指引导1个人卫生2心理学3营养4母乳喂养5新生儿护理和喂养6其他/介绍1不带2带原因：机构和部门：下次随访日期随访医生签名填写表格的说明1.本表由医护人员在母亲出院后3 7天内

8、到其家中进行产后检查时填写。母亲的情况填写此表，新生儿的情况填写“新生儿家庭访视表”。2.一般健康状况：检查产妇的一般状况，具体描述并填写。3.血压：测量母亲的血压并填写具体值。4.乳房、恶露、子宫和伤口：检查产妇。如果有任何异常，请给出具体描述。5.分类：根据随访情况，对产妇进行分类，如果是其他异常，请说明情况。6.指导：允许多种选择。请填写未列出的其他指南。7.转诊：如果有任何需要转诊的病例，请填写。8.随访医生签名：随访完成并验证无误后，随访医生签名。42天产后健康检查记录表名称：编号后续日期一年中的月日一般健康状况一般心理状况血压/mmhg牛奶室1未发现异常2异常邪恶的露水1未发现异常2异常自贡1未发现异常2异常受伤的嘴1未发现异常2异常其他人分类1已恢复2未恢复手指引导1性保健2避孕3婴儿喂养和营养4其他/管理。1起结案案件2转介原因：机构和部门：随访医生签名填写表格的说明1.一般健康状况：检查产妇的一般状况，具体描述并填写。2.血压：如有必要，测量产妇血压并填写具体数值。3.乳房、恶露、子宫和伤口：检查产妇。如