休克与感染PPT课件

外 科 休 克,浙江大学医学院附属第二医院外科王 平 主任医师,1,概 述,休克(shock)是一个有多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。是一个亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程,2,概 述,有效循环血容量 单位时间内在心血管内流动的血量SIRS：全身炎症反应综合症MODS：多器官功能障碍综合征 MOF：多器官功能衰竭,3,休克的分类,国际（国内）上分为低血容量性（含失血及创伤性）感染性心源性神经源性血管源性（过敏性）外科常见：低血容量性和感染性休克,4,休克的病理生理,各类型休克共同的病理生理基础有效循环血容量减少组织灌注不足（缺氧 ）导致微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害,5,休克的病理生理,微循环的变化休克代偿期“ 只出不进” 代偿期休克抑制期“ 只进不出”微循环衰竭期（DIC）,抑制期,理解的关键：毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应敏感，对酸的耐受性差。相反毛细血管后括约肌则对儿茶酚胺反应迟钝，对酸的耐受性强,6,休克的病理生理,代谢变化无氧代谢必然产生代谢性酸中毒能量代谢障碍，血糖升高 内脏器官的继发性损害（MODS or MOF）休克时微循环重新分布，内脏血流量减少，不仅对肺、肾、心、脑和肝的损害，并引起胃肠道黏膜缺血和细胞缺氧 细菌移位和内毒素移位，加重SIRS并最终发展为MODS胃肠道被认为是不可逆性Shock和MODS的“启动器官”,7,休克的临床表现,代偿期（休克早期）神志清，P、R、Bp，口干、皮肤湿冷，尿抑制期（休克期）,8,休克的临床表现,*成人的低血容量性休克,9,休克的诊断,早期诊断非常重要血压下降及尿少等已进入休克抑制期,休克低血压,10,休克的监测 一般监测,精神状态 反映脑供血与全身循环状况肤温与肤色 体表灌流状况血压 稳定血压是治疗关键，不是休克敏感指标；BPs90mmHg、脉压90次/分R20次/分或过度换气，PaCO212,000或0.1%,28,休克的护理,（自 学）,29,外科感染,概述,30,外科感染,定义 需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染分类按病菌种类分非特异性与特异性感染按病程进展分急性、慢性、亚急性其他 机会感染、二重感染、院内感染等,31,外科感染 病因,病菌因素病菌的粘附与入侵病菌的数量与增殖（105）病菌的毒素,32,外科感染 病因,人体受感染的原因局部情况皮肤粘膜缺损管道阻塞血运障碍全身性情况,33,外科感染 预防,无菌术环境的处理提高机体抗感染能力疫苗的应用原发病的治疗营养改善低蛋白的纠正,34,外科感染 病理,非特异性感染典型临床表现：红、肿、热、痛结果炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性特异性感染,35,外科感染,诊断临床表现辅助检查治疗局部治疗抗生素的应用改善全身情况支持治疗,36,浅部化脓性感染,疖与痈定义金葡菌感染检查有无全身性疾病治疗,37,浅部化脓性感染,皮下急性蜂窝织炎定义乙型溶链、金葡菌、大肠杆菌检查有无全身性疾病治疗,38,浅部化脓性感染,丹毒定义：皮内淋巴管网受乙型溶链感染所致特点：病变境界清楚，可有水泡治疗浅部急性淋巴结炎与淋巴管炎,39,手部急性化脓性感染,甲沟炎和指头炎（跳痛是切排指征）化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎掌深间隙感染鱼际间隙感染掌中间隙感染,表现在背侧及前壁，处理应该在掌侧，有规定的切开线,40,全身性外科感染,概述 毒血症、菌血症、脓血症、败血症等词目前用脓毒症和菌血症Sepsis：是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。Bacteremia：是sepsis中的一种，即血培养阳性，与以往的一过性菌血症概念不同，指有明显临床症状的菌血症自学各种细菌感染的特点,41,全身性外科感染,治疗原则处理原发病应用抗生素支持治疗对症处理护理自学,42,特异性感染,破伤风（tetanus）重点、不少见气性坏疽（gas gangrene） 是梭状芽胞杆菌（厌氧菌）所致的肌坏死或肌炎。G+,43,破伤风,破伤风与创伤有关的特异性感染破伤风梭菌是有芽胞的专性厌氧菌，G+，分布于自然界，土壤中广泛存在外毒素痉挛毒素与溶血毒素致病潜伏期612天典型表现（最先受累是咀嚼肌）诊断上要排除脑膜炎、狂犬病,4