血气分析酸碱失衡的判读PPT课件

血气分析酸碱失衡的判读,深圳龙岗中心医院急诊科 凌涛,1,1.单纯性酸碱失衡呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),一、临床常见酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,2,二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05,3,血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值:动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸 或代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱 或代酸的呼吸代偿,2.PCO2,4,即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,3.HCO3-,5,三、常见酸碱失衡判断方法：,简单三步法：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，判断原发性酸碱失衡是呼吸性还是代谢性？第三步，判断代偿变化，是单纯型还是混合型？,6,第一步：酸中毒或碱中毒？,PH 7.40提示原发失衡可能为碱中毒,7,第二步：判断原发性酸碱失衡,原发性失衡 代偿反应,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性碱中毒）,HCO3,HCO3,（代谢性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代谢性碱中毒）,pCO2,原发性酸碱失衡及代偿反应,8,酸碱代偿规律,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一变量的同向代偿变化原发失衡变化必定大于代偿变化原发失衡决定pH值是偏碱还是偏酸,9,根据代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,第三步：判断代偿变化，是单纯型还是混合型？,10,(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。,11,举例一,PH6.85 PCO2 90mmHg HCO3-15.7mmol/l,12,1、根据PH值确定为酸中毒2、根据HCO3-下降 但PCO2升高，呈逆向变化（与代偿方向相反），必然为混合型。诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,13,举例二：,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,14,判 断 方 法,根据PH值判断为碱中毒PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合PaCO2下降同时HCO3-伴有升高， 结论：呼碱并代碱。,15,在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述两种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式。,单纯性酸碱失衡代偿预计公式,16,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L （HCO3不能3-4mmol/L） 慢性HCO3=0.4PaCO23 45mmol/L 呼 碱 PaCO2 HCO3 急性HCO3= 0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3= 0.5PaCO22.5 12-15mmol/L 代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代 碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg,酸碱失衡预计代偿公式,17,正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡。,18,举例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,19,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：原发失衡为代酸。按代酸预计代偿公式计算， PaCO2=1.5HCO3+82预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。,20,举例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,21,判 断 方 法,PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：原发失衡为代碱。按代碱预计代偿公式计算， PaCO2=0.9HCO35预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。,22,举例五（急性起病）：pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、HCO3- 37 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L,23,判 断 方 法,PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 37 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，提示：原发失衡为呼酸。 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO3- 37 mmol/L 30mmol/L提示代碱（超过代偿极限）。结论：急性呼酸并代碱。若此病人起病大于三天，则按慢性呼酸预计代偿公式计算，慢性HCO3- =0.4PaCO23 预计HCO3-在37-43之间，实测的HCO3- 在预计范围之内，结论为单纯慢性呼酸。,24,举例六：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L,25,判 断 方 法,PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.41 7.40，提示：原发失衡为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算： PaCO2=0.9HCO35预计PaCO2在44-54mmHg，实测PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。,26,举例七：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L,27,判 断 方 法,PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.50 7.40，提示：原发失衡为呼碱。 结合病史，若按急性呼碱考虑， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼碱代偿极限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。结合病史，若按慢性呼碱考虑，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼碱代偿极限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。,28,混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,四、其它混合性酸碱失衡及判断,29,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常范围AG正常值是8-16mmol/L,1.阴离子间隙（AG）,30,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,2、潜在HCO3-,31,举例八：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/LAG=140-（14+108）=18mmol/L,32,判 断 方 法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=18mmol/L 16 ，示高AG代酸。Cl- 108mmol/L 100，示高Cl- 性代酸；结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,33,举例九：pH 7.40、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/LAG=140-（25+95）=20,34,判 断 方 法,AG=20mmol/L 16，提示高AG代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；潜在HCO3- =实测HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代碱。结论：高AG代酸并代碱。 此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱。,35,三重酸碱失衡的判断,必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3- 。其判断步骤可分为以下三步。1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3- 代偿范围；2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。三重酸碱失衡中代酸一定为高AG代酸；3、应用潜在HCO3- 判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。,36,举例十：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/LAG=140-（36+80）=24mmol/L,37,判 断 方 法,PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示原发失衡为呼酸。按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，AG=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潜在HCO3- =实测HCO3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。结论