GINA更新要点解读及哮喘急性加重期治疗PPT课件

湖南省人民医院呼吸内科 胡 瑞 成,GINA2017更新要点介绍 哮喘急性加重期治疗,1,1 GINA2017更新要点介绍2 哮喘急性加重期治疗 哮喘急性加重定义 哮喘急性加重诊断 哮喘急性加重期严重程度评估 哮喘急性加重期管理 哮喘急性加重期治疗措施,内容提纲,2,Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: ,2017年2月，GINA专家组发布了 新版的哮喘管理及预防指南,3,GINA2017更新要点,1 建议用“ACO”取代“ACOS”,对老年和吸烟患者，临床上很难将哮喘和慢 阻肺区分， 很多患者同 时具有上述两种疾病特征。推荐用哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap，ACO） 描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。ACO不是一种单一的疾病实体，是指“哮喘”和“慢阻肺”， 它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS） 不再建议使用， 因为这个术语经常被用于一种单独的疾病,4,GINA2017更新要点,1 建议用“ACO”取代“ACOS”,ACO在2044岁、4564岁和6584岁的患病率 分别 为1.6%、2.1%和4.5%。约20%的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为ACO。与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比， ACO发作频率更高、患者生命质量更差， 肺功能下降更快，病死率更高。,5,GINA2017更新要点,2 明确了肺功能检测时机和频率,肺功能评估应在诊断或治疗时进行；控制及治疗36个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积， 并且定期检测。对于“定期检测” 给予了答案： 大多数成人患者应至少每12年检测一次肺功能；有急性发作 和肺功 能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率应更高； 儿童患者也应根 据哮喘严重程度和临床病程增加肺 功能检测频率。,6,GINA2017更新要点,3 增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息,强调呼出气一氧化氮（FeNO）不能作为哮喘诊断和治疗的依据。 嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均可导致FeNO水平升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的FeNO水平并不升 高。在吸烟、支气管痉挛和 过敏的早期反应中，FeNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染时，FeNO 水平既有升高也有下降。不推荐使用FeNO来指导治疗，建议谨慎判读单个时间点的FeNO 结果。 不推荐基于 FeNO来对哮喘患者应用ICS进行治疗。过敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘发作的 独立预测因子列表中。,7,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐总体上没有进行太大的更新,强调ICS是哮喘治疗的基石， ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。第三阶段患者，首选控制药物为低剂量的ICS+LABA。 第四阶段患者，首选控制药物为中等/高 等剂量的ICS+LABA。,8,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐缓解期治疗方案,推荐按需使 用短效2受体激动剂，第三、四、五阶段的患者除按 需使用SABA外，可使用低剂量 ICS/福莫特罗作为缓解药物。 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低。对于第五阶段患者，可添加抗白介素-5药物治疗。当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时，应当告诉患者常见的 不良反应，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。,9,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐附加治疗,至今尚无高质量的证据表明维生素D可以改善哮喘控制 或减少哮喘急性加重。慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治， 但不能改善患者预后。对于室内尘螨（HDM）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用 ICS治疗，但有急性加重，FEV170%预测值，可考虑 增加舌下免疫治疗（SLIT）。,10,GINA2017更新要点,11,GINA2017更新要点,5 关于降阶梯治疗,降级治疗的目的：探寻对于患者最小最有效的治疗，有助于患者 继续规律使用控制药物。降级治疗的条件：哮喘控制良好达3个月、肺功能稳定方可考虑 降级治疗。按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。第二阶段患者降级治疗时，添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助。提示降级治疗降幅太大或太快，能显著增加 哮喘发作的风险。 完全停用ICS患者的哮喘急性加重风险是持续 ICS治疗患者的2.35倍。,12,GINA2017更新要点,6 介绍了长期使用ICS对儿童生长发育的影响,ICS可能在治疗的前1-2年减少生长速度， 但不是渐进性的或累积性的。一项长期预后的研究显示，仅0.7%的成人身高有差异。哮喘控制不佳本身对身高产生不良影响。,13,GINA2017更新要点,7 关注了患者的自我管理问题,认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重。自我管理具体措施：自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘 书面行动计划、定期复诊， 其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。建议所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象；行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助； 哮喘迅速恶化的患者应及时就医；,14,1 GINA2017更新要点介绍2 哮喘急性发作期治疗 哮喘急性发作定义 哮喘急性发作诊断 哮喘急性发作期严重程度评估 哮喘急性发作期管理 哮喘急性发作期治疗措施,内容提纲,15,哮喘急性发作的定义,哮喘急性加重表现为气短、咳嗽、气喘、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性加重可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以为哮喘患者的首次发病。哮喘急性加重与上呼吸道感染、花粉或过敏原的接触相关，也可与稳定期的治疗不规范相关。而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然发作。重症哮喘急性加重亦可发生在轻症哮喘及控制较好的哮喘中。,16,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,时间,慢性炎症过程中的急性加重,哮喘急性加重的病理基础,17,哮喘急性加重的病理改变,Normal,Fatal Asthma,18,致死性哮喘的粘液栓,哮喘急性发作BALF中的支气管管型,19,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,哮喘急性加重患者咳出的粘液栓,20,哮喘急性加重的诊断,急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变PEF检测或流速-容量曲线测定FEV1降低（与患者基线值或预计值比较）在急性状态下，PEF和FEV1评估严重程度比症状更可靠，而症状频率比PEF作为急性加重的指标更敏感。少许患者临床症状轻而肺功能下降严重，尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。重度哮喘常具有潜在的致命风险，需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生，或至当地或就近的医疗机构，紧急通道就诊。,21,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ L/Min）,时间（h）,正常人,患者,哮喘急性发作,哮喘急性加重的诊断,22,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,哮喘当前症状控制评估：在过去的4周， 病人是否达到了日间症状 ：2次 /周；夜间症状 / 夜间觉醒：无；需缓解剂/急救治疗：2次 /周；活动受限：无；,哮喘急性加重的诊断,良好控制：以上4项完全达到；部分控制：以上有1-2项未达到；未控制： 以上有3-4项未达到。,23,哮喘未控制常见的原因：吸入技术不佳（社区中超过80%的病人）；药物依从性差；诊断不正确，与哮喘相似症状的如上气道功能失调， 心衰或缺乏健身;合并症和并发症，如鼻窦炎，胃食管反流，肥胖和OSA；在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,哮喘急性加重的诊断,24,导致哮喘急性加重的潜在危险因素,哮喘急性加重的诊断,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,25,非急性加重期哮喘严重程度评估是根据哮喘症状和急性加重控制所需要的治疗水平而确定。哮喘严重程度不是静态的特征，可以经过几个月或几年变化。轻度：应用step1或step 2治疗达到良好控制中度：应用step 3达到良好控制（或者部分step 4)；重度：需要step4 或step 5, 高剂量ICS/LABA不能达到完全控制。需要排除影响控制的因素：不足或不恰当治疗，依从性，合并症如慢性鼻窦炎、肥胖；ATS/ERS指南中还包括脆性哮喘和对合并症治疗反应不完全哮喘；WHO定义还包括未治疗的重症哮喘；,哮喘急性加重的诊断,哮喘急性加重与哮喘重度持续相鉴别,26,会厌炎 声带功能异常 急性支气管炎AECOPD,哮喘急性加重的诊断,中央气道阻塞 气管内损伤 异物 心源性肺水肿 肺炎 肺栓塞,哮喘急性加重的其他鉴别诊断,27,哮喘急性加重期严重程度评估,28,识别具有哮喘相关死亡风险的患者,因哮喘急性加重需要气管插管或机械通气的病史 在过去几年间曾有过因哮喘急性加重需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理 近期应用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 目前没有使用吸入糖皮质激素 过量应用2受体激动剂患者，尤其是舒喘灵每月应用超过1瓶的患者 精神疾病或心理问题的历史 哮喘药物治疗依从性差及哮喘诊疗依从性差 具有食物过敏史的哮喘患者 除已知导致哮喘加重的危险因素外，还有一些临床特征与哮喘相关的死亡风险密切相关，当出现任一危险因素时，都需要临床医生及时确认，在急性加重的早期给予紧急治疗,哮喘急性加重期死亡风险评估,29,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍,哮喘急性加重早期预警征,哮喘急性加重期管理,30,哮喘急性加重的评估：是否哮喘？有无相关死亡危险因素？严重程度？ -病史：发作时间及原因，症状的严重程度，过敏症状，哮喘相关死亡危险因素，所用药物； -体格检查：生命体征，并发症，可解释气短的其他疾病的表现； -客观指标： 1.肺功能（FEV1、PEF）应在治疗前检测并记录， 并且在治疗1小时后及治疗期间检测，直到治疗的反应出现或达到平台期。 2.SaO2, 3.血气分析， 4.胸片；,管理内容,哮喘急性加重期管理,治疗评估疗效随访,31,患者记录哮喘日记进行自我管理 所有哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录 哮喘记录应包括何时及如何改变药物应用， 口服糖皮质激素及症状治疗失败时的处理措施。 哮喘症状急剧恶化患者应立即至急救中心或就诊。 患者的行动计划应以症状或PEF（成人）为依据。 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。症状加重期初期的管理医院内急性加重期管理哮喘急性加重的后续管理,哮喘急性加重期管理,管理内容,32,治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应重复使用支气管舒张剂： SABA、低剂量ICS/福莫特罗 早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备补充足量液体和调整酸碱、电解质平衡。,哮喘急性加重期管理,33,出院后的治疗,出院前应按哮喘控制水平选用相应级别的慢性持续期药物如ICS、ICS/LABA，嘱患者长期维持治疗识别导致哮喘的高危因素，制定方案减少刺激物或过敏原的接触哮喘自我管理的技巧及书写哮喘行动指南检查吸入的方法，检查呼吸峰值流速仪的使用方法 提供一份哮喘行动计划或检查患者目前的治疗方案评估患者应对哮喘急性发作的反应，检查行动计划并提供书面指导协助哮喘诊疗。 哮喘发作前或发作时检查患者控制药物的使用，是否及时用药及药量复诊：为确保持续治疗，症状控制，肺功能恢复到正常，对出院患者27 天复诊,哮喘急性加重期管理,34,哮喘急性加重期医院处理流程,35,哮喘急性加重期急诊处理流程,36,轻度与部分中度,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区治疗，主要治疗措施：重复吸入速效2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷（pMDI+储雾罐）。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。如果对SABA反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（成人泼尼松龙0.51 mg/kg,最大剂量 50mg/d，611 岁儿童 12mg/kg/d，最大剂量 40mg/d。口服糖皮质激素应该连续应用 57 天。有重症哮喘或致命性哮喘征象，治疗效果差或病情持续恶化者应立即转诊至医院治疗。,哮喘急性加重期治疗措施,37,1 氧疗 采用鼻导管或面罩吸氧，监测血氧饱和度指导氧疗。控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在 93%95%之间（611 岁儿童维持在 94%98%）病情稳定后可考虑停止氧疗。,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,38,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,2 吸入短效2受体激动剂（SABA） 氧驱动或射流雾化溶液吸入-第1h内：沙丁胺醇2.5mg/0.5ml次，特布他林5mg/2ml/次 1次/20分钟, -然后1次/4-6h-住院患者初期连续应用SABA雾化泵吸入治疗，后续间歇雾化吸入SABA 。 没有证据证实常规静脉应用2 受体激动剂对重症哮喘有效,39,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,3 短效抗胆碱能受体阻断剂（SAMA） 仅在治疗中重度加重时SAMA吸入 与SABA联合吸入可增强支气管舒张作用 沙丁胺醇 2mg/溴化异丙托溴铵雾化吸入0.5mg 4/d。 支气管扩张疗效优于单药更好改善哮喘患者PEF和FEV1 儿童哮喘患者在急诊接受了充分的治疗后，在住院期间， 联合雾化2-受体激动剂和吸入抗胆碱药物没有带来额外的获益。,40,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,4 全身应用糖皮质激素以下情况应用： 初始 SABA 治疗症状没有改善。 尽管服用口服糖皮质激素(OCS)，哮喘急性发作症状仍在加重。 患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作病史。 剂量：每天可单次口服 50mg 强的松龙或分次 200mg 氢化可的松。给药途径：呼吸困难伴吞咽困难、呕吐、应用无创呼吸机或气管插管 时推荐静脉应用糖皮质激素。口服与静脉应用疗效相当。疗程：成人应用 57 天与 1014 天等效。尚未接受全身激素的患者，在头1小时使用高剂量的ICS雾化吸入 可减低住院率。,41,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,5 肾上腺素肌注治疗速发型过敏反应和血管性水肿导致的过敏哮喘患者不常规推荐用于哮喘急性发作的治疗。 排除心功能不全的喘息心律不齐、心动过速的老年人慎用肾上腺素0.25-0.5mg, 必要时30分钟可重复注射一次。,42,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,6 茶碱 有效血浓度为10-20g/ml,中毒浓度为25 g/ml。 应强调应用氨茶碱静脉注射时监测血药浓度； 5-10 g/ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用； 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射， 滴注速度0.25mg/kg/Min维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴,43,哮喘急性加重期治疗措施,中重度,7 硫酸镁：静脉应用不作为哮喘的常规治疗FEV125%30%预计值、初始治疗失败、持续低氧血症患者在 20 分钟内输注 2g 硫酸镁，心率缓慢的患者要密切监测镁剂或许能够改善重症哮喘患者（FEV150%预计值）的肺功能8 氦氧疗法：氦氧混合气治疗不作为哮喘急性发作的常规治疗； 对于常规治疗无效的患者可以考虑使用，费用及吸入装置等因素受限。9 白三烯受体拮抗剂 有限的数据支持口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘有效， 此类药物的临床疗效还需要更多的研究。,44,哮喘急性加重期治疗措施,其他治疗,维持水电解质平衡和纠正酸碱失衡 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则：