压疮管理与防治措施

压疮管理与防治措施,一、压疮的定义,由压力、剪切力或摩擦力导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤多见于骨隆突处诸多影响因素,二、压疮发生的原因,外因：产生于软组织上的机械力（压力、摩擦力、剪切力、潮湿）内因：决定于软组织对机械力的敏感性,外因压力,1、老年人骶尾部组织耐受压力的最大值是40-50mmHg 2、坐位时坐骨结节上的压力高达299mmHg3、骨隆突处皮下脂肪和肌肉少，受压时高度的压力集中4、深部肌肉的反应远比皮肤重，肌肉在500mmHg压力下，4h后出现坏死，皮肤800mmHg,8h，或200mmHg,16h后发生坏死，因为肌肉代谢活跃而最先受累,引起压疮最主要的原因，并与持续时间有关系，当组织承受的压力超过毛细血管压力后，会导致皮肤和组织的血供受阻甚至血流中断，而造成缺血性坏死。,压力（垂直力）,1、是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，作用于深层；2、剪切力只要持续超过30分钟，就可造成深部组织的不可逆的损伤，抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位,压力（剪切力）,压力（摩擦力）,1、是指人体处于不稳定的体位有持续下滑趋势时所产生的力，的力，作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；2、摩擦使温度升高1。C,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，温度升高将更增加压疮的易发性。,潮湿,过度潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤，在潮湿的环境下发生压疮危险性会增加5倍，而尿液和粪水对皮肤的刺激性和危害性更大。,内因（年龄）,年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退血管硬化使局部血液供应减少，皮下组织和胶原产物减少老年人新陈代谢率低，温感差，使老年人成为更易发生压疮的高危人群,任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损，清洁、有弹性、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。,内因（皮肤情况）,活动减少是发生压疮的重要因素，缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉回流导致水肿，进一步减少了皮肤的血供，此时更易发生压疮。,内因（活动力）,营养摄入不足导致全身营养障碍，出现蛋白质合成减少，负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。低蛋白血症的患者中有75%患压疮，而正常者只有16.6%。,内因（营养状况）,促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键，血管功能衰退，毛细血管弹性减弱，心博出量量减少，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺氧、缺血。,内因（组织灌注状态）,三、压疮分期,可疑深部组织 损伤期,期期,皮肤完整，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆处出现局限红斑区，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能和周围组织不同。,皮肤完整，有指压不变白的红肿，有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比，发热或冰凉。,期,期,部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的的开放的溃疡，并且有一个粉红色创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放的充血性水疱。,表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，青肿表示为可疑深部组织损伤,期,失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见，组织脱落也可以表现出来，扫视脱落的深度不太明确，可能包括皮下剥离和漏道。,期,深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、踝部及枕骨部没有皮下脂肪，溃疡可能是表浅的，脂肪多的部位可能就非常深，骨腱是看不见的或不可直接触及。,期,期,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分，通常包括皮下剥离和瘘道。,溃疡可延伸至肌肉或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎，可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。,期,可疑深部组织损伤,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。,伴有疼痛、局部硬结、凉或热等临床表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。,可疑深部组织损伤,可疑深部组织损伤,不可分期阶段,失去全层皮肤组织、溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。,只有真正清创后测量深度，否则无法分期，,不可分期阶段,正确评估患者风险是预防压疮的关键,对发生压疮的危险因素作定性定量的分析，对高危患者重点预防，可以合理分配和利用医疗资源,Braden评分量表,感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦和剪切力,评分总分范围为6-23分，分值越少，患者器官功能越差，发生压疮的风险性越高,压疮预报表,压疮报告单,压疮观察表,压疮评估表,注意事项,全面评估：评估者应当非常清楚对患者进行一个全面的风险评估，包括用药情况、皮肤评估、移动性、适度、失禁、营养和疼痛风险评估不止是使用一种合适的评估工具，并且不应形成一种固定的患者照顾模式。评估持续动态进行，再评估的频率取决于随环境变化的患者实际情况。,预防措施,健康教育 对所有参与患者护理的人员等进 行教育史成功预防压疮的关键所在。患者、家属或陪护、医护人员等均应了解皮肤损坏的原因和危险性，掌握压疮的预防措施，并不断提高。,预防措施,缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。每1-2H给患者翻身一次，患者侧卧式，使人体与床城30，以减轻局部所承受的压力，并用枕头职称避免髋部受压。病情为重暂不宜翻身着，应没1-2H用约10厚的软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替承压。,预防措施,注意保护患者的骨隆突及支撑区 选择一种合适的缓解压力的器具。如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕纸托，以加大支撑面，避免某个部位的压强过大。不宜用圈状垫，圈状垫可使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，是发生压疮的部位及周围组织血液循环不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复，并易发生新的压疮。,预防措施,避免出现剪切力 当床头过高时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半坐卧位时床头抬高不应30，不超过30min,预防措施,减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用保护膜可减少皮肤摩擦力,预防措施,皮肤护理（1）皮肤监测 注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位，同时知道患者及家属如何观察皮肤 （2）保持皮肤清洁 用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。清洁后给予润肤霜或润肤膏外涂，不用吸收性粉末改善皮肤湿度，因为粉末狙击在皮肤皱褶没引起额外的皮肤损伤。 （3）避免皮肤过度干燥 低湿度（40）和寒冷，可能导致皮肤干燥、脆性增加，受压力易受伤。,预防措施,避免对局部发红皮肤进行按摩 软组织变红时正常保护性反应，因氧气供应不足引起，通常受压引起的充血使局部尚能保持-有血液供应，连续养我1H受压部位变红，更换后一般可以在30-40分钟内退色，不会使软组织受损，所以无需按摩，如果持续发红则表明已受损，按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁使皮肤变软，轻微的按摩或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。,预防措施,营养 加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要,压疮的治疗,无论压疮的分级和严重程度如何，减压都是最基本的治疗措施，减压在压疮治疗的整个方案中，具有重要意义,压疮的治疗,期 可选用各种泡沫敷料、减压贴、水胶体敷料等,压疮的治疗,期 当水疱未破时，纸张保持水疱完整，避免发生感染，可用泡沫敷料、减压贴等。水疱过大，可在无菌操作下抽出水疱内液体，外层选用水胶体或透明薄膜，也可直接减去疱皮，选用水胶体或泡沫敷料。,压疮的治疗,期 如果伤口坏死组织多，内层敷料根据伤口深度和渗出情况选择。伤口表浅选用片状水凝胶敷料或交互式清创敷料。伤口深选择水凝胶敷料、藻酸盐敷料或交互式清创敷料，外层敷料选择泡沫敷料或普通外固定敷料。如果伤口感染合用含银敷料。,压疮的治疗,期 尽早清创、清洁伤口、控制感染以及保护暴露的骨骼、筋膜和结缔组织。必须使用水凝胶敷料保护暴露的骨骼、结缔组织以防止其发生不可逆损伤。由于期压疮保守治疗通常需要数月才能完全愈合，因此可考虑配合清创、缝合或植皮、整形等手术治疗手段,压疮的治疗,可疑深部组织损伤 此期处理的目标位保护局部，并密切观察发展趋势。局部完全减压，可选用水胶体或泡沫类敷料。,压疮的治疗,不可分期 此期以清除腐肉和焦痂为目标，使用器械清创以去除坏死组织、减少细菌数量和促进组织愈合，同时配合自溶清创，如使用水凝胶。,压疮的治疗,全身治疗 （1） 改善营养 （2）控制血糖 血糖控制在餐后不超过10mmol/L （3）抗生素的应用,压疮是全身、局部等综合因素引起的变性坏死病理过程，因此要积极