儿科病史查体医学演示文档

儿科疾病诊治原则,儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，与成人有一定差别。 熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。,儿科病史采集和体格检查,医学的进展、整体诊疗水平的提高， 对医生运用系统医学知识、临床基本技 能及正确的临床系统思维提出了更高的 要求、熟练而规范地采集病史和进行体 格检查并正规书写病历，对培养临床综 合能力和确立疾病的诊断十分重要。,临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。 病历记录则是最重要的医疗证据。,病史采集和记录,病史采集要准确 要点：认真听,重点问 关键：从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊有用的线索。 态度要和蔼亲切， 语言要通俗易懂， 注重与家长的沟通， 医护人员对孩子的关爱， 取得家长和孩子的信任， 尊重家长和孩子的隐私， 不用暗示得语言; 不用诱导的语气;,病史采集内容,1一般内容 正确记录： 姓名 性别 年龄(采用实际年龄）： 新生儿记录小时、天数， 婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月 种族 父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式(如电话) 病史叙述者与病儿的关系 病史的可靠程度。,2主诉,病史提供者的语言概括： （1） 症状、体征 （2）时间 例如：“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余”,3现病史,现病史病历的主要部分 详细描述此次患病的情况， 包括： 围绕主诉，对主要症状描述； 轻重程度； 病情发展； 诊治经过； 起病后全身情况的改变等, 起病的原因或诱因； 主要症状： 紧扣主诉，仔细询问， 问出症状的特征； 咳嗽：持续性、间断性 剧烈还是轻咳、 单声或连续性、 阵发性咳嗽、 鸡鸣样吼声、 有无痰及其性状， 有无伴随症状等；, 有鉴别意义的阴性症状， 大便稀，无脓血； 呕吐，非喷射性； 已经做过的检查和结果； 血球分析、肝脏, 治疗效果（已经进行治疗的病人） 询问用药的情况： 药物名称 剂量 给药方法 时间 治疗的效果 有无不良反应等。, 病后小儿的一般情况： 精神状态； 吃奶或食欲情况； 大小便； 睡眠 其他系统的症状；,儿科应注意以下特点,（1）起病时间往往不易问准确，尤为缓慢起病、症状不明显者，低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易及时发现，而难以肯定起病日期，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大， 需加以注意。,（2） 婴幼儿不会诉说自觉症状，须问家长患儿 有无相应的客观表现。 如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”； 如要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵 发性屈腿哭闹打滚”等表现。,（3）小儿常见的症状往往成组出现， 一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。 询问时要善于分清主次， 把主要症状问清， 把伴随症状问全。 一般根据主诉先问清一个系统的症状， 再问其他有关系统的症状。,如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系症状，重症病例还可出现昏迷、抽风等神经系症状。 询问内容既要有重点，又要全面， 凡具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询问和记录。,(4) 小儿各系统疾病都能影响全身情况 (食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)， 而全身情况的改变常能反映病情的轻重。 对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。,（5）小儿常同时患有几种疾病，且互相影响， 需同时或先后加以治疗。 如患感染性疾病(肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养 缺乏症(佝偻病、营养不良、营养性贫血等)，而这些 慢性疾病常被家长忽视，因此在发现有这些疾病的症 状或体征时，还应追问有关病史。,（6）与现病有密切关系的疾病应注意询问。 如血小板减少性紫癜患儿问出发病前13周有前驱病毒性感染史，则有助于急性原发性血小板减 少性紫癜的诊断。 如对癫痫患儿问出过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。,（7）小儿时期易患各种急性传染病，应问清近期内何时、何地接触过何种传染病人，以及接触的密切程度。这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期做好隔离，避免交叉感染。,4个人史,（1）出生史 （2）喂养史 （3）生长发育史 根据不同的年龄和不同的疾病在询问 时各有侧重详略。,4个人史,（1）出生史 胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。 新生儿可记录在现病史中。 必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。,（1）出生史,新生儿或小婴儿应重点询问。 母孕期的情况：病毒感染等； 孕产史：G1P1 出生体重： 低体重、极低体重等； 孕周足月、早产或过期产； 生产方式：阴道产、剖宫产； 出生时情况：窒息、产伤； Apgar评分情况等。 如颅内出血常有产伤或窒息史； 新生儿破伤风则有不消毒结扎脐带等情况。 新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全 或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期 有关情况。,（2）喂养史,了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。 母乳喂养：喂哺次数及量； 人工喂养：乳品、配制方法； 混合喂养：断奶时间，添加辅食的时间、 品种及数量；进食及大、小便情况； 年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯；,（3） 生长发育史,生长发育史重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标， 常用的生长发育指标有： 会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话、控制大小便等 体重 身高 前囟 乳牙萌出 体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路； 精神神经发育：叫爸爸、妈妈 学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。,5既往史,（1）既往患病史 （2）预防接种史,（1）既往患病史,详细询问： 既往患过的疾病； 患病时间； 治疗结果； 应着重了解传染病史，发热、高热惊厥史 皮疹，考虑出疹性疾病； 药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。 年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系 统回顾。,（2）预防接种史,对常规接种的疫苗均应逐一询问。 何时接受过何种预防接种， 具体次数，有无反应。 接种非常规的疫苗也应记录。,6家族史,家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。、,7传染病接触史,疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该 患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方 式和时间等。 了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于 诊断。,二、体格检查,（一）体格检查的注意事项 1、询问病史 建立良好的关系； 微笑、呼患儿的名字或小名、乳名， 用表扬语言鼓励患儿； 消除紧张心理； 消除或减少恐惧， 取得患儿的信任和合作； 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。,2、增加患儿的安全感 检查时应尽量让患儿与亲人在一起， 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查， 检查者顺应患儿的体位。,3检查的顺序,灵活掌握 要点： （1）容易观察的部位随时查： 四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等； （2）安静时：检查心、肺 听诊、心率、呼吸次数 （3）腹部 触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行； （4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也应放在最后检查。,（二）检查方法,1、一般状况： 小儿的营养发育情况 神志 表情 对周围事物的反应 皮肤颜色 体位 行走姿势 语言能力等，,2一般测量,体温 呼吸 脉搏 血压 身长 体重 头围 胸围,（1）体温,腋下测温法：常用，安全、方便，保持510分钟，3637为正常。口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37为正常，用于神志清楚且配合的6岁以上小儿。肛门内测温法：测温时间短，准确。36.537.5为正常，1岁以内小儿、不合作的儿 童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。,小儿安静时进行。小儿呼吸：频率可通过听诊或观察腹部起伏， 观察呼吸的节律和深浅。小儿脉搏：年长儿选择较浅的动脉，如桡动脉来检查， 婴幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比 检测。 要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。,（2）呼吸、脉搏,年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 4045 120140 1：3 A2)，,8腹部,视诊：肠型或肠蠕动波， 新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐 疝大小。触诊：检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完 全依靠小儿回答。 正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及，柔 软无压痛； 67岁后不应在肋下触及。 小婴儿偶可触及脾脏边缘。 叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，听诊：可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音 的性质、 强弱及部位。,9脊柱和四肢,畸形、躯干与四肢的比例； 佝偻病体征：“o”形或“X形腿、手镯、脚镯样变、 脊柱侧弯等； 手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。 10会阴、肛门和外生殖器： 畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形) 肛裂； 女孩有无阴道分泌物、畸形； 男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股 沟疝等。 ,11神经系统,(1)一般检查： 神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作 语言能力、有无异常行为等。 (2)神经反射： 新生儿期特有的反射： 吸吮反射、拥抱反射、握持