卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗_201209(新模板)

背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE 91.44%,N=2058,应用比例（%）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式,80s,第一例TACE术在日本进行,对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法,1995,2002,香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效,新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效,1999,确立BCLC分期,TACE治疗被打入冷宫,2011,2009,TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式,TACE成为B期肝癌患者的标准治疗,APASL指南,不可手术切除,JSH指南,JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或最大直径3cm可给予TACE/TAI治疗,APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目3个或最大直径5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应随访和治疗间隔,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗,概 述,数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化,不能手术切除的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者,国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效,血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓,主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血,肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发,肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板3cm或单个肿瘤5cm,手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE,4个肿瘤,对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用,合并门脉主要分支癌栓,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗,合并下腔静脉癌栓,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点,TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高TACE治疗肝癌的疗效？,TACE栓塞材料及相关器材的发展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32P-玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸钠微球,丝线,碘油磁液,DCB,以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物洗脱微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print.,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,完全缓解,客观反应,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的HCC患者,% 患者,TACE+PEI,TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗,Med Oncol.2010 Jul 15. Epub ahead of print,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,TACE+ HIFU,TACE+ HIFU的meta分析显示：A组（TACE+ HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）,Ultrasound Med Biol.2011 Jul;37(7):1009-16.,START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者,试验设计,每68周重复一次,* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,终期结果来自于2012年7月越南研究者会,START研究终期结果,TACE治疗HCC在我国非常普遍然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法,小结,TACE+索拉非尼 n=45晚期HCC；单独TACE n=45晚期HCC。评估指标：