心力衰竭查房PPT演示课件

.,心力衰竭查房,欧阳小丽,.,病例,李和民，男，86岁，因“右侧肢体活动不利23天，要求康复”入院。入院时患者神志清，精神可，右上肢肌力2级，肌张力正常，余肢体肌力肌张力正常，有一根胃管带入，3年前发现不明原因的胸腔积液，有咳嗽咳痰，稍事活动下感胸闷不适，休息后能缓解，有反复的下肢浮肿。8月15日，患者突发气促，大汗淋漓，主诉有濒死感，感腹胀，随后出现呕吐，非喷射性，为咖啡色，夜间尿量约300毫升。,.,定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。,.,心脏解剖,.,循环分体循环和肺循环体循环由左心室射出动脉血，流入主动脉，经各级动脉分支，流向全身各器官的毛细血管，然后血液经过毛细血管壁借助组织和组织细胞进行物质和气体交换，经过交换后使动脉血变成了静脉血，再过各级静脉，最后经过上、下腔静脉流回右心房，并动脉血滋养全身各身，并将其代谢产物经静脉运回心。肺循环：由右心房射出静脉血入肺动脉，经过肺动脉向肺内的各级分支，流至肺泡周围的毛细血管网，经过气体交换，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，经肺内各级肺静脉属支，合成四条肺静脉注入左心房，完成气体交换。,.,心脏循环,.,病因,1.原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是最常见的原因。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心衰，其中以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最多见。心肌代谢障碍性疾病：常见于糖尿病心肌病，而维生素B1缺乏和心肌淀粉酶变性则国内罕见。,.,2.心脏负荷过重压力负荷过重：又称后负荷过重，是指心脏收缩时期射血阻力增加。常见原因有高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷过重：又称前负荷过重，是指心脏舒张期所承受的容量负荷增加。常见于主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲状腺功能亢进等。,.,诱因,据统计，约有80%-90%的慢性心力衰竭是在原有心脏病的基础上由诱因引发的，常见的诱因有：1.感染以呼吸道感染最常见，其次为感染性心内膜炎2.心律失常心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素，其他各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢心律失常亦可引起心衰。3.血容量增加如输血或输液过多、过快、摄入钠盐过多等。4.过度体力活动或情绪激动如分娩、妊娠、愤怒等。,.,5.其他合并贫血和甲状腺功能亢进、不恰当停用洋地黄药物或降压药及原有心脏病情变重等。,.,病理生理,.,左心衰的临床表现,1.呼吸困难2.咳嗽、咳痰和咯血3.体力下降、乏力和虚弱4.泌尿系统症状,.,1.呼吸困难,1）劳力性呼吸困难2）夜间阵发性呼吸困难：3）端坐呼吸4）急性肺水肿,.,2.咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,.,3.体力下降、乏力和虚弱,是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。,.,4.泌尿系统症状,左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,.,右心衰的临床表现,一：症状1、消化道症状：最常见 腹胀、纳差、恶心、呕吐2、呼吸困难二：体征1、水肿：对称性、下垂性、凹陷性,.,2、颈静脉征：最主要 充盈、怒张 注：肝颈静脉反流征阳性：最具特征性3、肝脏：淤血肿大伴压痛4、心脏：三尖瓣关闭不全的反流性杂音,.,心功能分级,级:病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限。休息时无自觉症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。,.,心力衰竭分期,心衰高危阶段A期：无器质性心脏病或心衰的症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状。心衰阶段C期：有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。,.,实验室检查,X线检查超声心电图放射性核素检查有创性血流动力学检查,.,X线检查,1、心影大小及外形可为心脏病的病因诊断提供重要依据，心脏扩大的过程和动态改变也可间接反映心功能状态2、肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可见肺野模糊；Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺瘀血的特征性表现。,.,超声心动图,1、比X线检查更准确地提供各心腔大小变化及瓣膜结构功能情况。2、以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），可反映心脏收缩功能，正常EF值大于50%；超声多普勒可显示心动周期中舒张早期和舒张晚期心室充盈速度最大值之比（E/A），是临床上最实用的判断舒张功能的方法，正常E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时E/A值降低。,.,放射性核素检查,放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速度，反映心脏收缩及舒张功能。,.,有创性血流动力学检查,多用于临床抢救病人提供可靠的血流动力学改变依据。可采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。正常时CI大于2.5l（minm2），PCWP小于12mmhg。,.,.,射血分数：指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。每搏输出量指一次心搏，一侧心室射出的血量，约6570ml，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，正常情况下左室射血分数为50%；若小于此值即为心功能不全。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。,.,左室射血分数降低病人的治疗,药物治疗：常规合用3种药物治疗：利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂利尿剂：增加心衰病人的尿钠排出，减轻液体潴留 如氢氯噻嗪肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 ACEI：扩血管，减轻淤血症状，限制心肌、小血管的重塑，维护心肌功能，推迟心衰进展。如卡托普利、苯那普利 ARB：不能耐受ACEI的人，可改用ARB替代。如氯沙坦、缬沙坦 醛固酮拮抗剂：醛固酮是调节肾脏对钠的重吸收,维持水平衡。小剂量螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管重塑、改善慢性心衰很有作用受体阻滞剂：对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而提高病人运动量，降低死亡率 如比索洛尔、卡维地洛洋地黄：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。如地高辛、西地兰硝酸异山梨酯：松弛血管平滑肌，引起周围动脉和静脉扩张。由于低血压或肾功能不全不能耐受ACEI/ARB时，可应用硝酸异山梨酯。,.,醛固酮,醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。,.,左室射血分数降低病人的治疗,运动锻炼 可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重塑的进程。所有稳定的慢性心衰并且还能够参加体力适应计划者，都应考虑运动锻炼。运动必须把握两点：一为适度，二是经常。运动三要素：1、热身10-15min，2、运动：运动时，心率112-126次/min，运动中每分钟的心率保持在这两个数值之间。运动频率，每周要保持3-5次。3、整理：是运动后的身体调整。深呼吸、步行，15分钟左右，让心率恢复到安静状态下的70次。对中老年人最安全、最有效的就是有氧运动，如慢步、打太极拳，骑自行车等。但每次不要超过40分钟。运动保健2到3个月后，要到医院做心肺功能的复查。根据复查结果，调整制订新的“运动处方”，进行下一个阶段的运动。如果经过复查，心脏功能增强，就增加运动量；心脏功能差了，就减少运动量。,.,左室射血分数降低病人的治疗,心脏再同步化治疗（CRT） 对于慢性心衰和心脏失同步化病人，通过植入双心腔起搏装置，用同步化方式刺激右室和左室，从而治疗心脏的非同步收缩，不仅可以缓解症状，提高生活质量，而且可以显著减少病人所有原因的死亡率和心衰再入院率。心脏失同步化：指心脏在收缩时丧失了房室间、左右心室间甚至左心室局部之间的协调运动，从而减弱心室收缩功能，损害心室充盈，引起二尖瓣反流，进而影响心脏整体做功。CRT适应症：心脏收缩不同步（QRS0.12s），非缺血性心肌病、左室的射血分数EF35%,经长期最佳药物治疗心功能分级III级或非卧床V级。,.,左室射血分数降低病人的治疗,室性心率失常与猝死的预防 左心室扩大和左心室射血分数降低病人常伴有室性心动过速，猝死率很高。采用减缓疾病进展的有效治疗、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、可达龙可降低猝死和总死亡率，在致命性快速心率失常病人应用植入性心脏复律除颤器可进一步降低猝死。,.,左室射血分数正常病人的治疗,心衰但左室射血分数相对或接近正常的病人多达20-60%。主要是控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素（血压、心率、血容量和心肌缺血），通过降低静息和运动状态心脏充盈来减轻症状。,.,难治期终末期心衰治疗,控制液体潴留，考虑静脉应用非洋地黄类正兴肌力药物（多巴胺、米力农）和扩血管药物（硝酸甘油、硝普钠）减轻症状有埋藏心脏复律除颤器的难治期终末期心衰病人应被告知如何选择除颤或不除颤对于终末状态的病人，心脏移植是一种选择,.,护理诊断及措施,气体交换受损1、体位；呼吸道；有效咳嗽2、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应3、心理,.,.,健康指导,1、休息与活动：低脂低盐清淡易消化，富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜，水果，防止便秘，根据病人心功能状态进行体力活动锻炼2、预防病情加重：对A期心衰病人即应强调控制血压血糖血脂异常，积极治疗原发病，避免可致心衰危险的行为，避免各种诱发因素，如感染，过度劳累，情绪激动，输液过快过多等。育龄妇女应在医生指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。3、提高对治疗的依从性：教育家属给予病人积极的支持，树立信心，保持情绪稳定，积极配合治疗，教会服用地高辛前自测脉搏，小于60次/分暂停服药，到医院就诊。发现体重或症状有变化时及时就诊。,.,急性心衰,定义：由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。病因：1、冠心病 2、感染性心内膜炎 3、其他：高血压心脏病、输液过快 过多。,.,急性心衰,发病机制：心脏收缩力突然减弱，心排血量急剧下降，或左室瓣膜急性返流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由肺静脉压力迅速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内产生急性肺水肿。,.,急性心衰,临床表现：严重的呼吸苦难，呼吸频率达30-40次/分，端坐呼吸，面色灰白，发绀、极度烦躁、大汗淋漓、咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰。急重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病刚开始可有一过性的血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降甚至休克。,.,急性心力衰竭的抢救,输液者立即停止输液，保留静脉通路，同时取端坐位，双腿下垂。立即通知医生。遵医嘱高流量吸氧，加强气体交换。必要时用20%-30%的酒精湿化给氧，降低肺泡表面张力，增加气体交换面积。遵医嘱用药:,.,必要时四肢轮流结扎三肢，减少回心血量：用宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏。遵医嘱心电监护，监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，必要时准备气管插管，记录24小时出入量，特别是尿量。,.,用药护理,镇静：吗啡5-10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。,.,强心：洋地黄类药物首选西地兰，减慢心室率，缓解肺水肿。首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。对急性心肌梗死者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。,.,利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。扩血管：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。,.,解除支气管痉挛:氨茶碱0.125-0.25+50%GS20ml缓慢静推，可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力