颅脑讲课

新生儿头颅超声,检查方法,探头选择 一般选择高频突阵小型探头，扇形扫描，频率范围在57.5 MHz之间，更高频率的探头，显示近场颅脑边缘及脑外间隙结构效果更佳。检查部位前囟 是首选的检查部位。探头置于此处，作不同角度的 偏转，行冠状扫描，可见颅内从额叶到枕叶各层面影像。作正中矢状面、左右旁矢状面检查，可获得脑正中直至双侧颞叶间各层面影像。后囟 因后囟较小，闭合也早，实际可探查到的范围有限，故不常应用。侧囟 常作为脑血管动力学检查的声窗。,正常新生儿脑的超声影像(1),经前囟作冠状面扫查，主要扫查层面：额叶层面 侧脑室前角层面 第3脑室层面 侧脑室中央部-后角层面 枕叶层面,1 .额叶层面 将探头置于前囟，最大限度地向前额方向探查。此时可显示大脑纵裂、双侧脑半球的额叶及对称分布的额叶白质。额叶外缘一般不易显示，但当脑外间隙增宽，脑外积水时，额叶外缘可清晰显示。,2. 侧脑室前角层面 将探头向后偏转约20，即可见双侧对称的侧脑室前角，正常情况下如图，呈裂隙状或羊角形的无回声缝隙。前角之间的无回声区称透明隔腔，透明隔腔在妊娠3个月出现，接近足月时多数小儿透明隔腔已消失，故在胎龄越小的早产儿透明隔腔越大，越清楚。在双侧脑室前角间的横向高回声短带是胼胝体。胼胝体上方脑纵裂两旁弧形的高回声为扣带回。在侧脑室前角下缘，是尾状核头部区域，为等回声，在早产儿，可表现为对称性低回声。,3. 第3脑室层面 探头继续后偏移至40位置，可见侧脑室前角基底部增宽，其下方对称的椭圆形区域是背侧丘脑，双侧背侧丘脑中间上下走行的狭长缝隙是第3脑室，宽度在3mm以内，边界有时清晰，有时随探头微调时隐时现。此层面，还可见丘脑基底核外缘各有一个横置的“Y”字形影像，是大脑外侧沟。,4. 侧脑室中央部-后角层面 此切面自上向下斜切侧脑室中央部和后角。可清晰显示脉络丛，为正“八”字形高回声，对称分布于中线的两侧，边界清晰、光滑。其周边为充满脑脊液的侧脑室，影像为无回声窄带。正常时，侧脑室与脉络丛走行协调一致，边缘整齐易辨。在双侧脑室的下方，与中线垂直相对，上缘为弧形的高回声区为小脑，回声近似与脉络丛，中央部为小脑蚓部，两侧是小脑半球。,5. 枕叶层面 此切面已越过侧脑室。映入视野的是中线两侧对称的椭圆形大片高回声，是枕叶白质。并可见多条弯曲的脑沟回影像。插图,正常新生儿脑的超声影像（2）,经前囟作矢状面扫描 矢状面扫查以脑正中线为基线，渐向两侧颞叶方向逐层扫查，双侧最大可见范围分别为45左右。主要看三个切面：1.正中矢状面2.侧脑室前角层面3.侧脑室中央部后角层面,侧脑室中央部后角层面 此切面最突出的影像是侧脑室与脉络丛。在此切面上新生儿侧脑室上下深2mm左右，继续向后下方延伸、变宽，并向枕部形成半圆形突出，这就是侧脑室后角，也称枕角。,脑岛层面 探头继续向颞叶方向扫查，可见位于颞叶内侧面的脑岛，在此切面上脑岛的长回、短回及数条脑沟在超声影像上宛如灌木枝条。,正常新生儿脑的超声影像（3）,经侧囟扫查 因侧囟很小所见范围有限，在较高的断面可见中线两侧侧脑室的前角与后角，以及二者间的丘脑基底核区域的一部分。稍低的断面可见中脑水平的大脑脚，颅底动脉环就在其前方。,新生儿脑血流检测,大脑前动脉大脑中动脉：从Willis环向上下几乎垂直发出的、向脑外方向走行的较粗大血流信号就是大脑中动脉水平段，此时大脑中动脉走向恰对探头方向。新生儿收缩期血流速度最高，阻力指数较成人稍高，双侧同一动脉流速差值小于1520cm/s。颅内主要的动脉多普勒血流频谱图形态近似直角三角形，大多呈单峰。异常频谱：1.收缩峰异常：A.收缩峰圆钝，同时伴有收缩期血流速度降低，常见于心功能损害的新生儿，如严重窒息缺氧后心肌损害等，临床常有不同程度的心音低钝B.C.收缩峰呈双峰或多顿挫型，与血管、心功能均有一定关系，可见于部分早产儿及缺氧后脑血管、心脏损害的足月新生儿D.收缩峰高尖，上升支陡直，此时阻力指数增高，提示血管处于痉挛状态，见于围产期缺氧、感染等原因所致的颅内压增高2.舒张期波形异常A.舒张期明显抬高，此时RI降低。多见于中重度新生儿缺氧缺血性脑病，在病程23天，随脑水肿加重此现象明显。B.舒张期血流速度降低，见于部分胎龄小的早产儿，可能与血管发育不成熟有关，在舒张期血管回缩力较低C.舒张期反向血流，见于严重脑损伤后血管麻痹，脑死亡时，有时较大范围的脑实质出血等占位病变所致的脑血流重新分配也可造成此现象,颅脑B超的适应症,新生儿颅内出血新生儿缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染脑发育问题新生儿脑肿瘤,新生儿颅内出血,颅内出血超声上表现为高回声反射，B超可清晰诊断脑室内出血、室管膜下出血、脑实质内出血、巨大硬膜下出血，对后颅窝内出血的分辨率低，也不能诊断蛛网膜下腔出血以及大脑表浅部位和脑镰等部位的硬脑膜下出血。CT可清晰诊断脑室内出血、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血以及硬膜下出血，但对室管膜下出血分辨率偏低，此时B超优于CT.因此，诊断新生儿颅内出血需B超与CT互补诊断。,脑室内出血,级脑室内出血：即室管膜下出血，在冠状面表现为在侧脑室前角和体部下方见团片状回声增强区，矢状面则在丘脑尾状核沟即室管膜下区呈现椭圆形、三角形或梭形高回声区，出血可单侧或双侧，有时范围较大的室管膜下出血区可压迫侧脑室前角和体部，使脑室显影不清。室管膜下出血须注意与侧脑室底部和第三脑室顶部的脉络丛区别。 级脑室内出血：室管膜下出血穿破室管膜进入脑室腔时引起级脑室内出血。原呈无回声的侧脑室内呈现回声增强。有时在正常面积的侧脑室内不易探查到少量积血，但在侧脑室三角部及后角部位如观察到脉络丛增宽、形态不规则、回声增强或见到孤立的小块回声增强阴影，则为诊断级脑室内出血的有用线索。 足月儿的脑室内出血，常常起源于脉络丛，而不伴有室管膜下出血，表现为脉络丛增宽、不规则或双重回声阴影。 级脑室内出血：脑室内出血伴脑室扩张。表现为在扩张的侧脑室内部分或完全性由呈高回声的积血所充填，矢状面显示较冠状面更为清晰。患儿因常取仰卧位，脑室内的积血易沉积在侧脑室下方即三角部及后角处，使这些部位较体部更易先行扩张。 级脑室内出血：除脑室内出血外，还伴有脑室周围白质髓静脉的出血性梗死。表现为沿侧脑室外上方呈球形或扇形高回声反射，多为单侧性。 适宜的B超检查时间应在生后3天内，不迟于7天。有脑室内出血者，酌情每隔37天复查一次，观察出血进展及有无脑室进行性扩张。出院后宜每月复查一次；无脑室内出血者酌情一周后和出院前再行头颅B超复查。,硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑内出血超声诊断较困难。,新生儿颅内出血后遗改变的超声表现,脑萎缩：脑室是否呈进行性扩张或稳定增大是区别脑积水还是脑萎缩的根本要点。稳定的脑室扩张实质是脑萎缩的表现，在B超中可呈现为： 脑室稳定增大 伴半球裂隙增宽0.4cm 大脑表面蛛网膜下腔增宽0.3cm脑积水：主要特征是脑室在短期内呈进行性扩张。囊腔改变：B超最小可探查到直径约为2mm的囊腔。.室管膜下出血后囊腔：室管膜下出血后，局部组织缺血坏死，血肿逐渐吸收、液化，形成囊腔改变。这个过程约需23周左右。大约数月后，囊腔吸收，但侧脑室前角轻度增大。室管膜下囊腔需与宫内病毒感染后形成的室管膜下囊肿区别，后者在B超中呈单个或串状，囊壁薄，层次清晰。脑室周围出血性梗死后囊腔：囊腔常较大，单个，又称孔洞脑。囊腔可与侧脑室相通（真性脑穿通）或不相通（假性脑穿通）。,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病是最多见的围产期缺氧所造成的脑损伤类型，该病主要发生在足月儿，是分娩前后缺氧造成的病变过程。早期典型的病理改变过程是脑水肿，继之神经元坏死，直至脑组织发生萎缩或液化形成孔洞、囊腔。,脑水肿的超声诊断,脑水肿是缺氧缺血性脑病早期特征性的病理改变，本质是细胞内外水分增加，脑容积增大，在超声影像上可以从以下几方面观察脑水肿的有无与程度：1.脑实质回声 脑水肿时超声影像变化是脑实质回声增强，轻时局限于脑室周围白质，重时高回声范围扩大，。脑实质回声越强提示神经元损伤越重。回声强度以脉络丛的回声强度作为参照物，当回声强度低于脉络丛，水肿可恢复的可能性较大，而异常的高回声与脉络丛等同时，脑水肿完全恢复的可能性较小，预示有可能遗留脑结构的异常。2.脑室变化 脑水肿时脑室受压变窄，在冠状面检查时发现侧脑室前角及第三脑室边界模糊难辨。脉络丛周围无回声的侧脑室带消失，脑室旁回声异常增强，脑室边界模糊不清。3.脑水肿的时间 一般于发病后数小时即可出现，病情越重，出现越早。轻度缺氧缺血性脑病三天内基本消失，中度在34天时脑水肿最重，在治疗基础上，部分患儿710天左右恢复，与临床症状演变过程相符。另一部分患儿脑水肿不能完全逆转，在临床上被划为重度脑病。,神经元广泛坏死的征象,脑细胞损伤后组织水肿一般持续一周左右，若水肿不能完全恢复，继而发生组织坏死。脑水肿持续710天后，高回声仍不消退，应视为脑水肿后的不可逆神经元广泛坏死，并逐渐钙化的表现。其特点是：1.双侧脑半球高回声持续不退，但很不均匀，甚至形成散在分布的粗大颗粒、点片状高回声。2.脑室重现，恢复至正常大小。,脑萎缩性改变,各种原因造成的较严重的神经元损伤，未达到集中的、大片完全坏死、液化的程度，最终结局往往以萎缩形式出现。因萎缩程度不同，可分为：1.全脑性萎缩 继发于严重、广泛的围产期缺氧缺血性脑损伤。超声可在病变1个月左右发现异常，典型的表现是： .脑容积缩小.脑裂、脑外间隙变宽.脑回密集，脑沟加深2.中央性脑萎缩 主要是侧脑室形态的改变。影像特点是： .脑室轻中度扩大.脑室不规则变形.双侧不对称应注意与梗阻性脑积水鉴别。其本质区别在为，中央性脑萎缩是脑室周围脑组织损伤后萎缩，脑室受牵拉而被动变形，所以脑室扩大是轻度的，不对称的，内部张力不高。而后者是梗阻所致，脑脊液循环受阻，积于脑室内，双侧脑室基本是对称性扩张，有张力感。,囊腔性改变,此类改变是脑损伤后最严重的结局，意味成片神经元完全坏死、崩解，形成液化灶。囊腔性改变的超声特点为：1.囊腔出现时间：在严重的缺氧缺血性脑病不可逆的脑水肿后34周，超声检查方可见典型的液化灶2.囊腔部位：常是多灶性，难以计数，可存在于各个不同的脑区，脑病越重，囊腔分布越广泛，所占区域也越大3.囊腔形态：大小不一，有完整的囊壁。4.结局：随小儿脑的继续发育，脑容积增加，较小的囊腔可在34个月后受脑组织挤压而消失，较大的可永存于脑中，无特殊情况，也不会变大。小结1.缺氧缺血性脑病是新生儿期常见的神经系统严重疾病。