小儿腹泻病学时PPT课件

20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,小 儿 腹 泻(Infantile Diarrhea),重庆医科大学附属儿童医院传染病教研室詹学,1,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,概述(overview),腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍的重要原因。,2,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,小儿腹泻的定义(Definition of infantile diarrhea),大便性状改变大便次数增多,3,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病因(etiology）,内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）,4,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,感染性因素（infective factors）,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。图1细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3,5,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,6,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,霍乱弧菌,痢疾杆菌,7,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,8,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,非感染因素（noninfective factors）,饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素,9,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,发病机理(pathogenesis),10,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,食饵性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹泻,11,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病毒性肠炎（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生陷凹上皮细胞取代,回吸收面积 双糖酶活性,水电解质吸收 肠腔渗透压,腹泻,12,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,13,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,14,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,临床表现(clinical manifestation）,15,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病程分类急性腹泻： 腹泻病程2周迁延性腹泻：腹泻病程2周2月慢性腹泻： 腹泻病程2月,16,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,腹泻病的共同临床表现轻型腹泻特点: 胃肠道症状轻无脱水无中毒症状重型腹泻特点：胃肠道症状重明显脱水，电解质紊乱中毒症状重,17,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,脱水(dehydration),定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少,18,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,一、脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,19,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,二、脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢 钠水 钠=水 钠150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,20,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,21,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,22,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,23,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,24,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,病因分类,25,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,轮状病毒肠炎,概述 病原 A组轮状病毒 流行病学： 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：6月24月 小流行或散发，好发秋冬季,26,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,Rotavirus,27,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规+大便轮状病毒抗原检测；3 伴随症状 容易伴随脱水（性质、程度）、容易导致电解质紊乱、代谢性酸中毒；4 自然病程 38天；5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 辅助检查： 抗原检测、血清抗体检测。 GO,28,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,血清钾低于3.5mmol/LEtiopathogenisis -钾摄入量不足 -钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗） -钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),29,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,Clinical Manifestation 神经肌肉系统: 软弱无力 胃肠道系统: 恶心、呕吐、腹胀、 鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统: 心音低钝、心率紊乱、 血压下降、心电图异常 肾脏: 尿浓缩功能差、尿量多、 低钾性碱中毒,低钾血症(Kaliopenia),30,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,血清钙低于1.88mmol/L；离子钙 0.9mmol/L Etiopathogenisis 维生素D缺乏、甲状腺功能低下 慢性肾功能衰竭、低蛋白血症 酸中毒纠正后、滥用利尿剂 Clinical Manifestation 神经、肌肉兴奋性增高 口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。,低钙血症（hypocalcemia）,31,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,血清镁低于0.65mmol/LEtiopathogenisis -摄入不足 -肠道疾病多 -肾脏排泄过多 -应用碱性药物过多 -用枸橼酸抗凝剂Clinical manifestation 神经、肌肉兴奋性增高,低镁血症 （hypomagnesemia ）,32,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) 由于H增加或HCO3-丢失所致 Etiopathogenisis -体内碱性物质经消化道或肾脏丢失 -酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍 Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、 口唇樱红、意识障碍； 新生儿及婴幼儿临床表现不典型实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,酸碱平衡紊乱Disturbance Of Acid-base Balance,33,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,诊断(diagnosis),明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因,34,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,了解病史,流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况: 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质: 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状: 呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史: 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,35,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,体格检查脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 粪便培养 大便抗原检查 大便还原糖试验,36,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,诊断思路,腹泻,大便白细胞多 大便白细胞无或少脓血便 水样便 侵袭性细菌,痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性症状性过敏性其他,病毒,肠毒素性细菌,37,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,预防(prevention),1.加强卫生宣传；2.提倡母乳喂养；3.培养儿童卫生习惯；4.注意气候变化时的护理；5.在新生儿室、托幼机构及医院中应注意消毒隔离；6.避免长期滥用广谱抗生素，以避免肠道菌群失调。,38,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,治疗(Therapy),原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药 继续饮食 合理用药 1 抗生素 2 微生态制剂 3 肠粘膜保护剂 4 营养支持治疗 5 中医中药 预防和治疗脱水 补液：口服补液 采用ORS液静脉补液,39,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,一、口服补液ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖ORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制 适应症 1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水 轻度脱水 中度脱水2040ml/kg 50ml80ml/kg 80100ml/kg自由饮用 46小时 46小时注意事项,40,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,二、静脉补液 适应症 1）中度以上脱水2）呕吐频繁者,41,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,静脉补液的步骤,第一天的补液：三定、三量 定性 定量 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,42,液体张力计算 常用液体, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 2 1 1,43,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大-判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量 -如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L 该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1 故该溶液张力为1张,44,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,(1)补充累积损失量定补液量（定量） 由脱水程度决定脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水累积损失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg补液成份： 等渗性脱水 1/21/3张； 低渗性脱水 2/3等张； 高渗性脱水 首批用等张、3/4张或2/3张,45,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头812小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；,46,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液 1520ml/kg （300ml ）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,47,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,（2）补充继续损失量定补液量（定量） 1040ml/kg定补液成分(定性) 1/21/3张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入（3）补充生理需要量定补液量（定量） 6080ml/kg/日定补液成分(定性) 1/31/5张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入,48,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量 轻度脱水为100120ml/kg 中度脱水为120150ml/kg 重度脱水为150180ml/kg,49,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,2. 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量,50,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,三、纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时: 按5%NaHCO3 5ml/kg 计算 减半输入有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg) 减半输入,51,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,四、纠正低血钾 1）见尿补钾2）补钾量： 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：0.3%4）补钾时间8小时,52,20082009,重庆医科大学儿童医院 传染病教研室,五、纠正低钙血症、低镁血症 原则：见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min). 必要时候68小时可以重复 25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀释成2.5%溶液静滴。 1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入 或25MgSO4 0.20.4m