心血管系统疾病

心血管系统疾病,徐璐,动脉粥样硬化(atherosclerosis),“hardening of the arteries”,大中型动脉,基本病变,动脉内膜脂质沉积内膜灶状纤维化粥样斑块形成管壁硬化、狭窄,病因,泡沫细胞（Foam cell）,巨噬细胞平滑肌细胞（SMC）,基本病变,脂纹期纤维斑块期粥样斑块期,脂纹（fatty streak）,部位：主动脉后壁及其分支出口处肉眼观：点状或条纹状黄色隆起或不隆起于内膜,脂纹,镜下：内膜下大量泡沫细胞,纤维斑块,由脂纹发展而来大体表现：内膜面散在隆起斑块浅黄-灰黄-瓷白,纤维斑块,粥样斑块,内膜面灰黄色斑块向内膜隆起压迫深部中膜,粥样斑块,切面管腔面为灰白色质硬组织深部为黄色或黄白色粥样物质,镜下：纤维帽下大量细胞坏死崩解产物胆固醇结晶（针状空隙）钙盐沉积斑块边缘出现肉芽组织少量淋巴细胞和泡沫细胞中膜SMC萎缩，弹力纤维破坏,粥样斑块,复合性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管管腔狭窄,动脉粥样硬化,主要动脉的病变,主动脉脑动脉肾动脉四肢动脉肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉脑动脉肾动脉四肢动脉肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉脑动脉肾动脉四肢动脉肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉脑动脉肾动脉四肢动脉肠系膜动脉,冠状动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis),冠脉前降支多见右主干左主干,斑块,多发于血管心壁侧切面上呈新月形，偏心位按管腔狭窄程度分级,冠心病（CHD）,冠状动脉狭窄（50%）致心肌缺血的心脏病常见原因：冠脉粥样硬化冠脉供血不足心肌耗氧增加,临床表现,心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉猝死,心绞痛,心肌急剧、暂时性缺血缺氧造成的心肌疼痛机制：,心绞痛,分类：稳定型（狭窄75%）休息或硝酸甘油缓解不稳定型休息或硝酸甘油缓解不佳变异型心电图异常并发急性心梗严重的心律失常,心肌梗死（MI）,冠状动脉供血急剧减少或中断，引起供血区持续缺血而导致的心肌缺血性坏死。剧烈而持续的胸骨后痛，不易缓解并发症常见,心肌梗死,分类：心内膜下心肌梗死：多发性小灶性坏死不规则分布左室四周透壁性心肌梗死,心肌梗死（贫血性梗死）,诊断,形态学表现滞后：6h生化改变：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1诊断特异性高,心肌梗死合并症,乳头肌功能失调和断裂心脏破裂（1w）,心肌梗死合并症,室壁瘤（愈合期）,心肌梗死合并症,附壁血栓、栓塞急性心包炎、心律失常心功能不全（最常见死因）心源性休克心功不全（常见死因）心源性休克,心肌纤维化,冠脉硬化狭窄，引起心肌纤维持续性或反复加重的缺血缺氧缺血性心肌病心律失常心衰,高血压（hypertension）,原发性：原因未明主要症状：体循环动脉血压升高收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,高血压,全身细动脉硬化心脑肾眼底,病因与机制,原因：遗传环境因素机制：Na+ 水潴留外周血管 功能异常结构性血管壁 增厚、变硬,饮食： Na+ 的摄入量（5g）,环境因素,环境因素,社会心理：精神紧张神经内分泌：交感神经兴奋,良性高血压,机能紊乱期血管：全身细小动脉收缩：间歇性病变：非器质性可恢复动脉病变期内脏病变期,仅有12层平滑肌细胞 血管径1mm,动脉病变期,细动脉硬化细动脉玻璃样变肾入球小动脉及视网膜动脉机制：,动脉病变期,肌型小动脉硬化：肾小叶间动脉，弓状动脉，脑动脉内膜纤维增生，内弹力膜分裂中膜平滑肌细胞增生肥大大动脉硬化：主动脉及其重要分支并发动脉粥样硬化,内脏病变期（心脏）,左心室代偿性肥大向心性肥大离心性肥大,内脏病变期（肾脏）,肾小球:缺血/纤维化/玻变肾小管:缺血/萎缩/消失间质纤维增生淋巴细胞浸润相对正常肾小球代偿肥大 原发性颗粒性固缩肾,内脏病变期,脑：脑水肿（高血压危象）脑软化脑出血最严重最致命,内脏病变期,视网膜Keith-Wagener分类法,急进型高血压,多见于青壮年血压超过230/130mmHg高血压脑病、肾衰病变：增生性小动脉硬化坏死性细动脉炎累及：肾、脑和视网膜,动脉内膜显著增厚 平滑肌细胞增生胶原纤维增生血管壁呈洋葱皮样,累及内膜及中膜管壁纤维素样坏死,急进型高血压, 良 性 恶 性 发病率 高（90%） 低（10%） 年龄 中年或老年 青年和中年 血压 140/90mmHg 持续性舒张压130 140mmHg 症状 轻 重 病变 细动脉玻变 细、小动脉纤维蛋白样坏死 坏死性小动脉炎 病程 10年 1 2 年 死因 脑出血，心衰 肾功能衰竭，尿毒症（95%）， 脑血管意外，心衰 ,风湿病(rheumatism),乙型溶血链球菌感染累及全身结缔组织（心脏、关节、血管处）变态反应性疾病急性期：风湿热反复发作慢性期：心瓣膜器质性变化多发于青少年,病因及发病机制,病史抗原抗体交叉反应,病理变化,变质渗出期（1月）：粘液变性纤维素变性浆液纤维素渗出少量炎症细胞,病理变化,增生期（2-3月）：间质水肿纤维素样坏死风湿小体风湿细胞,来源：巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质形态：细胞体积大，圆形 胞浆丰富，嗜碱性 核大，圆形或椭圆形 核膜清晰，染色质集中 横切面呈枭眼状 纵切面呈毛虫状,多位于血管旁呈梭形风湿细胞少量淋巴细胞浸润,增生期,病理变化,瘢痕愈合期（2-3月）：坏死细胞被吸收风湿细胞-纤维细胞风湿小体纤维化形成梭形瘢痕,风湿性心脏病,风湿性心内膜炎 二尖瓣/二尖瓣+主动脉瓣瓣膜闭锁缘的疣状赘生物瓣膜纤维化变形瓣膜病血流动力学影响McCallum斑,大体：瓣膜闭锁缘 单行排列 直径1-2mm 灰白、半透明 附着牢固 不易脱落,镜下：血小板及纤维素 小灶状纤维素样坏死 少量风湿细胞,赘生物,风湿性心脏病,风湿性心肌炎：心肌间质水肿风湿小体和淋巴细胞浸润小瘢痕传导阻滞风湿性心外膜炎：绒毛心缩窄性心外膜炎,心外膜腔大量纤维素浆液渗出心脏不停搏动和牵拉纤维素呈绒毛状,风湿性关节炎,成年患者游走性关节炎：急性炎症表现大关节不遗留关节变形,其他,皮肤病变（少见）环形红斑皮下结节风湿性动脉炎:大小动脉风湿性脑病:小舞蹈症,急性感染性心内膜炎（ABE）,正常内膜（二尖瓣）化脓菌/化脓性炎赘生物,急性感染性心内膜炎,化脓性炎症累及内膜、心肌环形脓肿,急性感染性心内膜炎,败血性梗死预后差,亚急性感染性心内膜炎（SBE）,病原：毒力较弱的草绿色链球菌菌血症有基础病变病程迁延,亚急性感染性心内膜炎,瓣膜病,亚急性感染性心内膜炎,血管内栓子动脉性栓塞血管炎无菌性梗死,瓣膜病,瓣膜的器质性病变表现为：瓣膜口狭窄：瓣膜增厚，健索粘连瓣膜关闭不全：相邻瓣膜粘连最后导致心功能不全全身血循环障碍,二尖瓣狭窄,风湿、感染左室左房肺静脉肺肺动脉右室右房全心梨形心,二尖瓣关闭不全,风湿、感染左房左室右心全心球形心,主动脉瓣,狭窄