泌尿生殖系统影像

第七章 泌尿与生殖系统 第一节 泌尿系统,一、肾与输尿管,教学目标,重点：肾与输尿管结石的影像学表现肾细胞癌的影像学表现了解：肾与输尿管的影像学检查技术及临床应用价值,（一）检查技术,X线 腹部平片 尿路造影 超声检查（USG) CT MRI,(一) X线,腹部平片: 除为检查泌尿系统结石外，很少应用。,输尿管结石,(一) X线,尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又称静脉性肾盂造影（IVP）。逆行性尿路造影（retrograe urography）：本 法适用于IVP显影不佳患者。 逆行性肾盂造影（retrograde pyelography） 逆行性膀胱造影（retrograe cystography）,(一) X线,尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又称静脉性肾盂造影（IVP）。,静脉肾盂造影显示左肾积水,(一) X线,尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography）： 本法适用于IVP显影不佳患者。对因各种原因使排泄性尿路造影时上尿路显影不满意或对造影剂过敏的病人，为明确诊断，需进行逆行造影。即通过膀胱镜向一侧或双侧输管内插入输尿管导管直到肾盂内，注入造影剂以显示病变的部位。但有尿道狭窄、前列腺增生、最近的下尿路外伤或手术禁忌作膀胱镜检查的疾病时，不能作逆行造影。,(一) X线,腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 一般采用经皮股动脉穿刺插管的技术。,Renal Angiography,A fine catheter is inserted percutaneously into the femoral artery and advanced under fluorocopic guidance into the abdominal aorta. The tip of the catheter is placed at the upper of origin of the renal artery or into renal artery of one side .,（二）超声（USG),首选影像学。,（三）CT,平扫增强检查,平扫,正常肾CT表现,平扫,静脉期,排泄期,动脉期,CT Angiography,CTU 泌尿系增强CT尿路造影,（四）MRI,平扫检查 增强检查 MRU,MRU 磁共振泌尿系造影,The unique advantage of MR urography (MRU) is the absence of ionizing radiation; similar to image of normal excretory urography.,MRU,MR Angiography,（二）疾 病 诊 断,肾与输尿管先天异常肾和输尿管结石肾囊肿与多囊肾肾癌肾盂癌肾血管平滑肌瘤,1. 肾与输尿管先天异常,【临床与病理】 泌尿系统的胚胎发育过程复杂，包括来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系统的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升至腰部等，故泌尿系统先天异常常见且种类繁多。,1. 肾与输尿管先天异常,【临床与病理】 较为常见的类型有肾盂、输尿管的重复畸形、异位肾、孤立肾和马蹄肾等。临床表现不同，可无症状或因并发症而出现梗阻、感染或结石表现。,影像学表现,排泄性尿路造影检查是发现和诊断肾与输尿管先天性异常的主要方法，USG、CT和MRI检查常有助于进一步确诊。,即一侧或双侧肾各分为上、下两部分，分别有肾盂和输尿管。排泄性尿路造影能清楚显示这种畸形，通常上方的 肾盂、肾盏较小。,（1）肾盂、输尿管的重复畸形 （double pelvis and double ureter),IVP,MRU,Three dimensional coronal reconstruction of CT urography image, showing contrast-enhanced renal collecting system, ureters, and bladder. Note duplicated system on left side.,系胎儿期肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔内，少数位于膈下，甚至后纵隔内。排泄性尿路造影、CT和MRI增强检查均能发现这种异常，表现类似正常肾，惟位置有所不同。,（2）异位肾(ectopis kidney),系肾未发育所致，临床均为单侧性。排泄性尿路造影检查，缺如侧无显影肾，但不能与其他病因所致的肾不显影鉴别。USG、CT和MRI检查能够明确诊断，显示缺如侧的肾床为肠管等结构占据，无异位肾，健侧肾代偿性增大。,（3）肾缺如（孤立肾） （renal agenesis）,（4） 马蹄肾(horse-shoe kidney),两肾一极且多为下极相互融合，状如马蹄。尿路造影显示肾位置低，下极融合成狭部，肾轴自外上斜向内下，肾盂位于前方，而肾盏指向后方，可并有肾积水和结石。USG 、CT和MRI检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。,马蹄肾,输尿管末端囊肿,【临床与病理】 肾和输尿管多见，典型临床表现为向下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸钙和胱氨酸盐等，其中多以某一成分为主。,2. 肾和输尿管结石 （renal and ureteral stone）,影像学表现,结石成分不同，致X线检查时，其密度、形状也不同。约90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数结石如尿酸盐结石难在平片上显影，故称阴性结石。应当指出，有相当比例的阴性结石可为CT或USG检查发现。,肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦部位，表现为圆形、卵圆形、桑葚状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。桑葚、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱重叠，藉此与胆囊结石，淋巴结钙化及腹内容物鉴别。,（1）肾结石平片,注意： 行侧位片显示高密度影位于脊柱前方，证实为胆囊结石！ 侧位片上，肾结石与脊柱重叠！,a calculus fills nearly the entirety of a bifid bilateral renal collecting system,肾结石表现为强光点或强光团，后方伴声影。,（1）肾结石 USG,（1）肾结石CT,能确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石。,（二）输尿管结石,输尿管结石：易停留在生理狭窄处，即输尿管与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部（骨盆缘处）及输尿管的膀胱入口处。,a stone obstructing the right kidney at the UPJ.,Ureteral calculus,Plain abdominal X-ray：Bilateral large ureteric calculi.,X-线,(a) Unenhanced axial CT at the level of the stones. (b) Coronal multiplanar reformation (MPR) sections demonstrating the same bilateral ureteric calculi with bilateral hydronephrosis and renal atrophy.,CT,诊断与鉴别诊断,对于临床怀疑的肾和输尿管结石，通常以X线平片作为初查方法，表现典型的结石诊断不难。若平片确认困难，应行尿路造影、CT和USG检查，以确定有无结石。MRI对钙化显示不佳，然而MRU可显示结石造成的肾和输尿管积水。,4. 肾囊肿与多囊肾,【临床与病理】 肾囊肿有多种类型，其中最常见的是单纯性肾囊肿（simple renal cyst），临床上多无症状。多囊肾（polycystic renal disease）为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝。中年时出现症状，表现腹部肿块、血尿、高血压，晚期发生尿毒症。病理上，双肾布满大小不等多发囊肿。,影像学表现-单纯性肾囊肿,病理上，单纯性肾囊肿为一薄壁充液的囊肿，可单发或多发。CT和MRI检查，病变形态可类似于USG所见，分别呈水样密度和信号强度，增强检查无强化。,平扫,动脉期,静脉期,延迟期,付某 单纯性肾囊肿,renal cyst,（2）成人型多囊肾,平片检查 双肾影明显增大，边缘呈波浪状；尿路造影可见双侧肾盂和肾盏移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。 USG、CT和MRI 均可发现双肾不满大小不等的囊肿，CT和MRI检查还可发现部分囊肿呈出血性密度和信号，增强检查病变无强化。同时，能发现多囊性表现。,CT,MRI,诊断与鉴别诊断,USG、CT和MRI 检查，单纯性肾囊肿与成人型多囊肾的表现均具特征，易于诊断。然而，单纯性囊肿内有出血、感染和壁发生钙化即转变为复杂性囊肿时，诊断困难，有时不易与囊性肾癌鉴别。,5. 肾癌 (renal carcinoma),【临床与病理】 肾癌是最常见的肾恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性。临床典型表现为无痛性血尿，有时可触及肿块。肿瘤周围可有假性包膜，表面血管丰富。切面呈实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内癌栓。,影像学表现-USG,肾表面有隆起，肿块边缘不光整，呈强弱不等回声或混合性回声，可有坏死、囊变所致的液性暗区。血管内瘤栓致腔内有散在或稀疏回声；淋巴结转移呈低回声结节，围绕肾动脉和主动脉周围。,肾癌,影像学表现-CT,平扫：肿块较大者突向肾外。密度可均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密度；也可密度不均，内有不规则低密度区。部分肿瘤内有不光整钙化灶。增强检查：早期，肿瘤有明显不均一强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度。向外侵犯肾周脂肪密度增高、消失；肾静脉和下腔静脉发生癌栓时。管径增粗且不再发生强化；淋巴结转移位于肾血管及腹主动脉周围，呈单个或多个类圆形软组织密度结节。,平扫,动脉期,静脉期,李某 肾癌,马某 肾癌,影像学表现-MRI,肾癌多呈混杂信号，T2WI上病变周边可有低信号带，或假性包膜；增强检查，肿块呈不均一强化。,诊断与鉴别诊断,肾实质肿块并有上述影像学表现，特别是CT和USG表现典型者，结合临床无痛性血尿症状，肾癌诊断并不困难，并可进行肿瘤分期。诊断困难的是少数囊性肾癌与并有感染、出血的肾囊肿鉴别，有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌鉴别，往往需穿吸活检甚至手术才能诊断。,6.肾盂癌 (renal pelvic carcinoma),【临床与病理】 肾盂癌（renal pelvic carcinoma）占肾恶性肿瘤的8%12%，好发于40岁以上男性。典型临床表现为无痛性全程血尿，大的肿瘤或有肾积水时可触及肿物。病理上移型细胞癌占80%90%，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。,影像学表现,尿路造影 可见肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂和肾盏可有不同程度扩大，肿瘤侵犯肾实质致肾盏移位、变形。,逆行肾盂造影显示右肾盂癌,影像学表现 CT、MRI,CT和MRI检查，肾窦区肿块，肿块密度和信号即不同于肾窦脂肪，也不同于尿液，易于识别。增强检查，肿块有轻度强化。,Renal Pelvic Carcinoma,（右）肾盂菜花型低级别尿路上皮癌，癌组织侵及浅肌层并累及输尿管，大小：4x3x0.6cm；,诊断与鉴别诊断,肾盂癌的诊断依据是发现肾盂肾盏内肿块，其中尿路造影检查能显示较小的肾盂癌，而USG、CT和MRI检查能发现较大肿瘤并显示其范围及转移，有助于分期和治疗。肾盂癌应与肾盂内阴性结石或血块鉴别：阴性结石在CT上密度较高，USG呈高回声且后方伴声影；血块在USG检查时内部多呈细光点，短期复查有明显变化。,【临床与病理】 血管平滑肌脂肪瘤是肾脏较为常见的良性肿瘤，一般为孤立性，常见于中年女性；20%肿瘤并有结节性硬化，常为双侧多发，见于任何年龄。肿瘤大小可自几毫米直至20厘米，由平滑肌、血管和脂肪组