医疗安全不良事件管理培训.pptx

涟水县人民医院质管办,规范管理医疗不良事件 韩 峰,2,涟水县人民医院质管办,培训内容,一,医疗不良事件解读,三,医疗不良事件处置,二,医疗不良事件报告,3,涟水县人民医院质管办,一、医疗不良事件解读,（一）为何报不良事件？,医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用,雅典娜女神,雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。,4,涟水县人民医院质管办,一、医疗安全不良事件解读,隐藏水里的八分之七,医疗安全不良事件,八分之一,我们的工作减少八分之七=杜绝八分之一,（一）为何报不良事件？,5,涟水县人民医院质管办,一、医疗安全不良事件解读,数据1 国际医疗纠纷问题,1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出：美国每年死于医疗疏失的人数4,00098,000人左右，直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；,数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128,导致死亡： 2040万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成伤害： 150万人危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。,6,涟水县人民医院质管办,一、医疗安全不良事件解读,医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约 12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of health & Human services） 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约 1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999）,经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。,梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点,美国,数据2 国际医疗纠纷问题,7,涟水县人民医院质管办,一、医疗不良事件解读,降低医疗风险、提高医疗质量,冰山理论,医疗质量安全现状要求加强管理,八分之七,八分之一,8,医疗质量控制科,一、医疗不良事件解读,WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%,（二）各国高度重视不良事件报告,数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年国 外不良事件发 生 率,年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残,等级医院评审国标：A类30例/100床军标：20例/100床,9,涟水县人民医院质管办,一、医疗不良事件解读,（二）各国不良事件报告模式,各国不良事件报告系统比较,起步晚,10,涟水县人民医院质管办,（三）不良事件概念,一、医疗不良事件解读,11,涟水县人民医院质管办,一、医疗不良事件解读,诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件,指在医院运行和临床诊疗活动中,可能影响病人的,影响医务人员的,人身、心里、工作适应度的因素及事件,正常运行的因素和事件,影响医疗工作的,（三）不良事件概念,12,涟水县人民医院质管办,一、医疗不良事件解读,（四）医疗不良事件包括内容,药品类不良事件,器械类不良事件,感染类不良事件,治疗类不良事件,医疗不良事件,13,涟水县人民医院质管办,（五）不良事件报告方式,一、医疗不良事件解读,14,涟水县人民医院质管办,（四）我院不良事件报告方式,一、医疗不良事件解读,15,涟水县人民医院质管办,级事件（警告事件）,级事件（未造成后果事件）,级事件（隐患事件）,非预期的死亡非预期的永久性功能丧失,因诊疗活动造成病人机体与功能损害因工作造成医务人员机体与功能损害,对病人有轻微后果，可康复对医务人员有轻微后果，可康复,及时发现错误未形成事实有发生不良事件的隐患,强制上报事件,鼓励上报事件,（五）不良事件分级,一、医疗不良事件解读,级事件（不良后果事件）,16,医疗质量控制科,（一）报告不良事件的方式,二、医疗不良事件报告,电话报告医务部,特殊情况怎么报告？,补报不良事件报告表,医疗质量控制科,涟水县人民医院质管办,发现医疗不良事件,事件发现人或责任人,科室负责人,、 级事件,、 级事件,即刻电报,护理类事件,医疗类事件,安全类事件,院总值班室,医务部值班室,护理部,采取有效措施防止不良事件扩大,24H网报,医疗不良事件报告系统,统筹分配原因分析,医疗不良事件管理系统,医疗质量控制科,5日内网报,（二）报告不良事件流程,二、医疗不良事件报告,18,涟水县人民医院质管办,全员报告,实时监控,专科处置,督促整改,报告系统,处置系统,管理系统,（三）网络报告不良事件,二、医疗不良事件报告,医疗不良事件分类:,1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。,医疗质量控制科,报告前五,非预期重返手术室、住院、ICU管路脱落、严重并发症、超长住院医疗沟通不良治疗不配合潜在纠纷、高风险患者,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,21,医疗质量控制科,报告前五,压疮破溃液体外渗私自外出误吸（咽、食）,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,22,医疗质量控制科,报告前五,输血反应待检时间长报告延迟服务态度差造影剂过敏,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,23,医疗质量控制科,报告前五,输液反应药物过敏药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症患者自带药管理不当药局缺药,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗安全不良事件报告,24,医疗质量控制科,全院报告前五,设备机器故障设备条件设置错误耗材质量不合格耗材供应不及时耗材使用不便,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,25,医疗质量控制科,全院报告前五,公共设施服务（通道、标识）营养膳食质量差、供应不及时治安（偷窃等）标本运送（不及时、混淆）患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,26,医疗质量控制科,全院报告前五,跌（晕）倒坠床院内感染刺伤事件烧烫伤事件不满事件,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,27,医疗质量控制科,报告前五,术中针刺伤穿刺针刺伤接触传染源患者（家属）纠纷高危患者（家属）影响医疗,1.职业医务、律师、教师等2.经济极度困难3.期望值过高-,（四）不良事件类别与主要内容,二、医疗不良事件报告,28,涟水县人民医院质管办,问题,典型案例,1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。 2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。,1. 手术风险评估不充分2. 术中操作不规范3. 术后护理不当,严重事件,（五）典型不良事件,二、医疗不良事件报告,29,医疗质量控制科,二、医疗不良事件报告情况,（五）典型不良事件,3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。,严重事件,30,医疗质量控制科,二、医疗不良事件报告情况,严重事件,4.温州网4月10日讯(记者 温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。,5.2013-05-23大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属AB血型，女病人属A血型，“平时A血型可以捐给AB血型，当时救人心切，将两种概念混淆。,（五）典型不良事件,31,涟水县人民医院质管办,二、不良事件报告情况,6 护士某某，2014年某月某日在清理垃圾时，前面护士处理锐器时未按规定进行，将静脉留置针扔在一般医疗垃圾里，不慎扎伤护士某某右手掌心部位。 科室措施：立即给予流动水冲洗并挤压伤口处5分钟，局部消毒、覆盖，报告护士长及感染科，查血清八项，结果均为阴性，但还是注射了乙肝免疫球蛋白。 结果：给护士造成感染危险， 留下安全隐患 增加心理负担。,（五）典型不良事件,32,涟水县人民医院质管办,二、不良事件报告情况,（五）典型不良事件,33,涟水县人民医院质管办,不良事件培训少 贴近临床沟通少定向服务关注少,（六）不良事件报告少的原因分析,二、不良事件报告情况,不良事件不理解报告意识差 数量少质量低,医生、护 士技师、其他保洁、维 修等各类人员,34,涟水县人民医院质管办,三、医疗不良事件改进,（一）建立常态化管理,1.建立常态化报告指标 每百张床位年报告10例，C级标准； 每百张床位年报告15例，B级标准； 每百张床位年报告20例，A级标准； 各相关科室至少每月上报2-3例不良事件,35,涟水县人民医院质管办,（二）定期通报不良事件报告情况 每月通报各科室不良事件上报情况,三、医疗安全不良事件改进,36,涟水县人民医院质管办,三、医疗不良事件改进,（三）关注典型事件并深度分析,1.患者李某，男，64岁，2014年5月23日胃癌根治术后第三天，突然高热39度、引流管引流出大量血色引流物，低血压休克。 结果：延长住院时间， 多做一次手术，增加痛苦、 医疗费用和心理负担。 科室措施：立即抢救、备血、并急行胃肠吻合口漏修补术，术后转重症监护室，术后高热。 质控部门措施：组织专家讨论术前、术中核心制度落实和操作，组织专家召开危重病人讨论会，关注非预期再次手术效果，病人住院31天好转出院。,37,涟水县人民医院质管办,以感染事件为例,（三）关注典型事件并深度分析,2014年某医院科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共388例，分为三类：1.皮肤感染破溃、压疮289例；2.医务人员疑似感染的58例，其中：刺伤事件47例，感染风险高；医务人员接触传染源11例，包括梅毒阳性患者5例、乙肝患者1例、血液/药液/痰液溅入眼内各1例、疥疮患者1例；3.患者安全事件42例，其中：患者术后感染26例；患者入院发热、感染16例，包括肿瘤晚期患者发热4例。,三、医疗不良事件改进,涟水县人民医院质管办,2014年某医院手术事件中51.32%手术的切口，有感染事件,2014年48例非预期再次手术36%腹腔感染、伤口感染等感染事件,三、医疗不良事件改进,涟水县人民医院质管办,2014年某医院死亡患者中有15%的肺部感染等诊断的感染事件,（三）关注典型事件并深度分析,三、医疗不良事件改进,涟水县人民医院质管办,（四）监测感染不良事件漏报,各临床医技科室应该及时上报院感病例,二、医疗不良事件报告情况,41,涟水县人民医院质管办,护士操作不规范,不执行手卫生,抗菌药物使用,无菌器械不合格,陪护多,未落实制度和工作流程,诊疗过程繁杂,换药室未消毒,免疫力低,吸烟史,术中操作不规范,术后换药不规范,糖尿病,无收费依据，重复使用器械,鱼骨刺图分析,（五）深度分析,三、医疗安全不良事件改进,涟水县人民医院质管办,根因分析与品管圈,（五）定期分析,三、医疗不良事件改进,涟水县人民医院质管办,监管部门,典型事件： 手术感染、有创操作（插管）感染等,（六）开展品管圈活动,三、医疗安全不良事件改进,涟水县人民医院质管办,（七）修订制度流程,手术中,手术后,麻醉,镇静治疗,术中疑难情况处理术中决策与管理手术处理手术标本处理术中输血手术物品清点,术后处理手术记录手术部位感染预防意外处置,麻醉计划麻醉知情同意书麻醉监测麻醉后复苏场地设置,中深度镇静治疗风险评估镇