化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎,儿科： 2016.7.25,概念,是由多种细菌引起的脑膜化脓性炎症。以发热、呕吐、头痛、烦躁，并伴有脑膜刺激征及脑膜脊液改变为主要临床特征。本病是婴儿科常见的感染性疾病。导致本病的病原菌种类与发病年龄有关，新生几以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌性脑炎多见；婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌性脑炎多见；3岁以上患儿则以金黄色葡萄球菌导致者多见。本病多数起病急，病情重，易于出现惊风、昏迷，有较高的死亡串和后遗症发生率。,疾病分类1（普通型）,占病例的90%。急性起病，上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。12日后进入脑膜炎期，出现颅内高压，表现为头痛加剧，呕吐频繁（呈喷射状）及脑膜刺激征（即颈项强直，角弓反张克、布氏征阳性），血压升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛烦躁不安和表情呆滞等毒血症表现，严重者出现瞻望、昏迷。婴幼儿（2岁以下）因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。,疾病分类2（暴发型）,此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。常高热，头痛，呕吐，严重精神萎靡，意识障碍，时有惊厥，少尿或无尿，患脑实质损害患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，肢体偏瘫，血压高，一侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。此型又分为暴发休克型和暴发脑炎型。休克型除普通型症状外，其突出表现为全身中毒症状，精神极度萎摩，有面色苍白，四肢冰冷，皮肤出现花纹，尿量减少，血压下降，脑脊液多澄清，细胞数略增加或正常。血培养及淤点涂片为阳性。暴发脑炎型，其突出表现为剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，抽搐，迅速昏迷，最终发生脑疝，呼吸衰竭。同时具有休克型和脑炎型症状者为混合型，病死率极高。,疾病分类3（轻型）,仅出现皮肤粘膜出血点，涂片染色可发现病原菌，此型多见于儿童。,病原学,化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。,发病机制,感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见。不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。1) 软脑膜及大脑浅表血管扩张充血，蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面，并沉积于脑沟及脑基底池。2) 脓性渗出物的颜色与病原菌的种类有关，脑膜炎双球菌及金黄色葡萄球菌呈灰黄色，肺炎链球菌为淡绿色，流感嗜血杆菌呈灰色，绿脓杆菌为草绿色。3) 脓性渗出物阻塞蛛网膜颗粒或脑池，影响脑脊液的吸收和循环时，引起交通性或梗阻性脑积水。4) 镜下可见蛛网膜下腔大量多形核粒细胞及纤维蛋白渗出物，革兰染色后细胞内外均可找到病原菌。邻近软脑膜的脑皮质轻度水肿，重者并发动脉炎、静脉炎、或血栓形成。,临床表现,感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等。脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。其他症状部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。,疾病的诊断,根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等,疾病的治疗1,抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。a) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。b) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。i. 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万2400万U，儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后2436小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。ii.脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。iii. 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周,疾病治疗2,激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用35天。,疾病治疗3,对症支持治疗颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。,疾病的护理,一般护理a) 按呼吸疲乏传染病隔离。b) 病室保持安静，经常通风，为避免强光对患者的刺激，宜用窗帘适当遮蔽。c) 饮食给予营养、清淡可口易于消化的流质或半流质饮食，餐间可给水果及果汁，昏迷病人可给予鼻饲保证病人有足够的入量。d) 口腔及皮肤护理，患者因发热、呕吐、饮食少等常有口臭，要认真做好口腔护理，口唇有疱疹涂擦1%龙胆紫，干裂者涂石腊油，要保持皮肤清洁干燥，特别是瘀点、瘀斑的皮肤，有时有痒感避免抓破。e) 病情观察：病情有突然恶化的可能，必须做到经常