帕金森病诊断与鉴别诊断

帕金森病的临床诊断和鉴别诊断中国人民解放军总医院神经内科 罗 毅,一、原发性帕金森病的诊断 帕金森病的临床症状和体征有一 定特点： 震颤 强直 少动(运动迟缓) 姿势异常和姿势反射障碍,（一）国内外有关帕金森病的诊断标准 1.1984年全国锥体外系疾病讨论会提出 原发性帕金森病的诊断标准：（1 ）至少要具备四个典型症状和体征（静止性 震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中的二个； （2）是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症 状和体征，如锥体束征、失用性步 态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状； （3） 脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。,2. 1991年Calne 提出帕金森病的诊断标准： （1）可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者（2）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者 （3）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四y褀状中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者,（二）我们推荐的帕金森病的诊断标准： 1. 可确诊为原发性帕金森病的要点： （1）静止性震颤表现于双上肢或四肢（可不对称），持续 存在或偶有间断 （2）肌强直表现于颈、躯干、肢体（可不对称），手的轮 替运动缓慢笨拙，伴随运动差 （3）运动迟缓（运动减少）表现行动缓慢，精细动作障碍 （小写症或不能写，系鞋带困难等）日常生活能力降 低,穿衣洗漱时间长或难于完 成 （4）姿势异常、姿势反射障碍：头、躯干前倾，当突然向 后拉病人双肩，病人后退、站不稳甚至跌倒。 以上四项中至少有三项明显，即可 确诊为原发性帕 金森病。 （5）脑脊液中多巴胺及其代谢产物含量降低。正电子断层 扫描示纹状体区放射性浓聚减少。,2. 初步诊为原发性帕金森病的要点：（1）轻但肯定的静止性震颤，幅度中等，至少一侧 上肢明显（2）肌强直，至少一侧肢体肌张力增高，双手轮替运动减慢 （3）运动迟缓，日常生活开始困难，（4）姿势反射障碍（向后拉肩时倒退二-三步但能自动恢复）以上四项主要症状中，至少有二项症状或体征比较明显，可初诊为原发性帕金森病（5）用抗帕金森病药物治疗效果好,3. 有可能为帕金森病的要点：（1）有静止性震颤、肌强直、运动徐缓三项症状中的任何一项者要考虑患有帕金森病的可能（2）用抗帕金森病药物治疗效果好（3）否定其他因素所致帕金森综合征,4. 否定为原发性帕金森病的要点：（1）脑CT 、MRI等检查有脑血管疾病、脑肿瘤、炎症等影像学改变者（2）有明确滥用抗精神病、抗抑郁药物治疗、中毒者（3）脑脊液内有明显的常规、生化学改变者（4）有锥体束征，小脑损害症状，眼球活动障碍等神经系统局灶体征者（5）以明显痴呆为主，锥体外系症状不突出或不典型者（6）用抗帕金森病药物治疗无效或疗效不佳者,二、原发性帕金森病的鉴别诊断 （一）帕金森综合征（继发性，症状性）1. 血管性帕金森综合征比较容易鉴别：帕金森病症状发生前多有高血压、中风发 作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体 束征等体征； 急性或亚急性起病，阶梯性进展； 肌强直明显、震颤较轻；颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗 塞灶；左旋多巴治疗效果不明显。,2. 脑炎后震颤麻痹综合征 临床上少见， 其特点是： 可发生于任何年龄，40 岁以上多见； 有发热、昏睡、眼肌麻痹史； 起病和进展快，但到一定阶段多停止进 展； 左旋多巴治疗无效。,3.药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史； 临床表现肌强直重于静止性震颤； 大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。,3. 中毒性帕金森综合征 有毒物质（一氧化碳、二硫化碳、锰、MPTP等）长期暴露史； 左旋多巴治疗有一定效果。,（二）帕金森病叠加综合征 1.进行性核上性麻痹 （1）病因不明,可能与tau基因异常有关，形成神经原纤 维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神 经元坏死、凋亡； （2）多发于中、老年人，男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受 限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在） 是特征性临床表现之一； （4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另 一个特征性临床表现； （5）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征； （6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束 征。,诊断标准：依据（1）病人40岁以上缓慢发病，进行加重，无家族史， 神经影像检查无相关的结构异常；（2）主要诊断依据是核上性眼肌麻痹、反复跌倒，（3）参考的症状和体征有9个：运动减少、表情少无瞬目、肌强直以躯干为主、颈后仰、坐椅子过度向后靠、步距宽步态拖曳、假性球麻痹、锥体束征阳性和痴呆或人格改变。具备 核上性眼肌麻痹 +反复跌倒+参考症状中的2项 核上性眼肌麻痹 + 参考症状中的3项 反复跌倒 + 参考症状中的5项者即可诊断。,2.纹状体黑质变性病因不明，多发生在40-50岁，特点是病变部位不仅侵及黑质、蓝斑，纹状体特别是双侧壳核也有神经细胞变性、脱失，故称纹状体黑质变性。临床表现与帕金森病相似，易误诊为帕金森病。,可依据下列要点诊断： 中年以上、缓慢发病，逐渐进展，病程较帕金森病短； 肌强直明显，震颤轻或无； 可出现小脑及植物神经受损症状和双侧锥体束征； 影像学检查示双侧壳核、苍白球、红核、黑质、 小脑、脑干轻度萎缩和异常信号 脑干诱发电位改变；左旋多巴治疗无效； 排除其他类似疾病。,3.苍白球黑质红核色素变性（Hallervorden-Spatz disease） （1）病因不明，可能与铁盐沉积于纹状体、黑质、 红核有关，但血清铁含量无异常，用铁络合剂治疗无效。（2）病理检查见苍白球、黑质、红核呈铁锈色，神经组织及血管壁上有铁、钙沉着。（3）多于少年时期发病，部份病例为常染色体隐性遗传。（4）临床表现锥体外系肌强直，舞蹈、手足徐动，（5）语言障碍，吞咽困难，可出现锥体束征，（6）多有智力减退、痴呆。,4.多系统萎缩 系指神经系统的多系统发生变性的疾病。神经系统的多系统包括锥体系，锥体外系，小脑、脑干系统，植物神经系统等。病理改变主要是双侧橄榄核、桥基底部、小脑、脊髓后索和侧柱的神经元及神经纤维萎缩，神经元变性、脱落，小脑半球的损害重于小脑蚓部。有时可见红核、黑质、基底节、大脑皮质等部位损害。由于病变损害的部位不同，病程发展的阶段不同，组成不同类型的临床表现：,（1）橄榄-桥-小脑萎缩（OPCA）型-以小脑性共济 失调为主 多为散发性也可家族性； 隐袭起病，缓慢进展； 小脑症状，步态不稳、协同运动障碍明显；眼球震颤； 构音、吞咽障碍； 出现病理反射； 可有帕金森病症状和痴呆； 可有膀胱直肠功能障碍和体位性低血压； 影像学检查见小脑、桥、延髓萎缩。,（2）Shy-Drager综合征型-以植物神经系统功能障碍为主 体位性（直立性）低血压明显,且早期出现，常 有自卧位起立时头晕。 阳萎，膀胱直肠功能障碍； 无汗或少汗特别是双下肢； 共济功能障碍； 可有四肢远端肌萎缩，肌电图为神经源性改变； 影像学示小脑、桥、延髓萎缩； 病理检查可见脊髓侧柱神经元退变。,（3）帕金森病型-以肌强直、震颤为主 有肌强直、震颤、运动迟缓，但较帕金森 病为轻或不典型； 植物神经功能障碍较明显； 可有小脑症状； 抗帕金森病药物治疗效果不明显。,5.弥漫性路易体痴呆弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease， DLBD）是近十余年逐渐被报道的、在脑干、脑皮层广泛出现路易体的一种神经系统变性病。DLBD占老年期痴呆的15-20%以上，在有痴呆症状的变性疾病中仅次于AD。, DLBD的病理改变 (1) 特征性的改变是大量路易体形成。分布在大脑 皮质特别是边缘系统（海马旁回、颞叶内侧面、 带状回、岛回、额叶）的皮质，杏仁核，Meynert 基底核（NBM），间脑，脑干各核，脊髓，交感神经节等多个部位； (2) 黑质、黑质旁核、兰斑、NBM的神经细胞脱失 和胶质增生； (3)海马回CA2-3区轴突泛素免疫反应阳性; (4) 脑老年性改变，出现老年斑、神经原纤维缠结等。, DLBD的诊断标准1.McKeith 等提出的诊断依据： 1996年McKeith等以dementia with Lewy bodies 为主题，描述了临床和病理所见，并从痴呆的角度评价LBD，提出了临床诊断标准：在痴呆的基础上，加上 波动性认知功能障碍 反复出现的幻视 原发性PD的临床表现，三大症状来考虑诊断。即（1）痴呆又有三大症状之一，可疑诊为DLBD （possible DLBD）；（2）痴呆又有上述三大症状中二个以上，可拟诊为DLBD（probable DLBD）,2. 神一敬等提出的诊断标准： 日本学者神一敬等从PD角度来评价DLBD的临床表现，考虑了其他一些症状（反复跌倒、一过性意识障碍、抗精神病药物过敏、妄想、或其他幻觉，直立性低血压、排尿障碍等植物神经症状）的意义，于最近（2000年）提出的诊断标准为：,（1）疑诊；仅有PD症状和痴呆者疑诊为 DLBD； （2）拟诊：PD症状加痴呆和波动性认知功 能障或反复出现幻视者拟诊为DLBD； （3）确诊：痴呆之外，又有2个主要症状 （PD症状，波动性认知功能障碍或反复出 现幻视中的二个），再加2个以上其他一 些症状为临床确诊的DLBD（ clinically definite