室性心律失常药物治疗评价

房颤与室律失常治疗现状,苏州大学附属一院 蒋文平2004-9,(一) 房颤(AF)的治疗,1. 房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2. AF治疗,(1) 依次有药物、消融、手术、起搏(2) 各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3) 按病人情况，选择较合适的治疗方案 药物是首选方案,3. 转复AF的药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺IC 类：氟卡尼、普罗帕酮III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4. 奎尼丁,(1) 第一个用于转复AF的药物 (20世纪 2030年代)(2) AF转复、维持窦律最有效的药物(3) 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显(腹泻、低钾) 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发TdP (3%) 胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4) 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 (Europ. H. J. 2004:25:1371-1373) DC复律后当天Q 160mg +Verap80mg Bid 以后Q 160mg+Verap 80mg tid 随访1年，AF复发率Pl 83%、S 67、q+V 65% TdP发生率 S 2.3% q+V 0,5. 普酰胺,(1) 第一个静脉转复AF的药物 (1980年)(2) 主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3) 现有被 IC类药物替代之势 氟尼卡、普罗帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：12741276),6. 普罗帕酮,(1) PAF48h 左室功能良好(2) 顿服 600mg (我国现用300mg)(3) 平均转复率80 (3h内转复),7. 氟尼卡,(1) PAF48h，左室功能良好(2) 顿服300mg (我国未用过)(3) 氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv (最大剂量 200mg),8. 胺碘酮(可达龙),(1) PAF48h，转复率不低于IC类药物(2) 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3) 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持(4) 既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55 95 (europ. H. J. 2004:25:1274-1276),9. 依布利特,(1) 依布利特为静注复律药物 1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min 体重60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 48h，复律(2) 慢性AF复律，或心律控制治疗(3) 孤立性AF，中风发生率1.3/年(4) Framingham 研究 (11年AF随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8(5) 既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,17. 中风高危因素,(1) 年龄65岁，女性(2) 高血压病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF0.35(5) 风心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有过栓塞史(7) TEE上显示LA血栓(8) 甲亢,18. AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别60岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗 I48h，或慢性AF复律者 或持久性AF控制HR者，应抗凝治疗(5) AF室率控制或节律控制各有适应症，都属AF的一线治疗,(二) 室性心律失常药物治疗,1. 药物和选择,(1) 用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、 普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等(3) 在药物治疗选择上过去10年内有了改变,2. 室律失常,(1) 孤立性室早无脉搏VT/VF(2) 发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰 病谱广，治疗选择上过去10年内发生了变化,3. 治疗选择,(1) 孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2) 急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3) 远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围,4. 药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1) 利多卡因(IB类