炎症性肠病的诊治

炎症性肠病的诊治北京大学第一医院刘新光,炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）,非特异性肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn，s disease，CD）,溃疡性结肠炎与克罗恩病,不同之处 病理学改变 临床表现相似之处 病因（免疫功能异常、遗传因素） 临床过程（慢性、复发性） 肠外表现 药物治疗,IBD发病状况,西方国家常见我国相对少见，但患病有增加趋势 1978年（杭州会议）：UC 337例，CD 212例 1986年（成都会议）：UC 518例，CD 112例 1993年（太原会议）：UC 3065例，CD 103例 2000年（成都会议）：UC 7173例，CD 625例性别：男女之比为1.9：1以中青年居多,我国克罗恩病近50年发病情况,医院 起止年份 跨越年限 例数北京协和医院 1949-1979 30 60 北京大学第一医院 1978-1998 20 79北京大学人民医院 1950-1981 31 55天津医科大学附院 1956-1985 29 75 上海瑞金医院等 1958-1978 20 27 北京友谊医院 1960-1985 25 87湖北医大二院 1978-1990 22 18武汉同济医院 1986-1996 10 30四川华西一院等 1989-1998 9 55苏州市三院 1996-2001 5 30,IBD病因与发病机制,免疫因素,遗传因素,遗传因素,精神因素,IBD,环境因素对IBD发病的影响,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布,北 美北 欧,南 欧西 欧,日 本南 美,其 他地 区,饮食结构：肉食、奶制品,吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少,Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000,微生物因素对IBD发病的影响,以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 细菌滞溜有助于IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv， Gut，1998,IBD与炎性组织反应,黏膜免疫系统,侵袭性炎症,保护性反应,IBD炎性组织反应,受累肠段产生过量特异性自身抗体，如ANCA等黏膜T细胞功能异常 UC的T细胞反应趋于低下，CD的T细胞效应功能增强 CD为TH1样反应，UC为TH2样反应上皮细胞、内皮细胞、系膜细胞及神经细胞均参与炎症反应，使IBD成为免疫及非免疫反应综合作用的结果,Fiocchi C，Gastroenterology1998Das KM ， Dig Dis Sci，1999,调节黏膜微环境免疫反应物质,免疫调节性细胞因子：IL-2、IL-4、IFN- 免疫抑制性细胞因子：IL-10、TGF- 促炎症性细胞因子：IL-1 、TNF- 、IL-6趋化因子：IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1等 生长因子及花生四烯酸：促进愈合，增强细胞保护作用反应性氧化代谢产物及NO：对胃肠组织具有毒害作用粘附因子：使细胞相互联系，放大炎症作用,IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景阳性家族史为对照的10-30倍同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后,BA，et alGastroenterology，1986Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,IBD临床表现,溃疡性结肠炎 腹泻 腹痛 全身表现,克罗恩病 腹痛 腹泻 全身表现,IBD病理学改变,溃疡性结肠炎病变自结肠远端向近端发展病变呈弥漫性分布表浅性黏膜溃疡黏膜病变杯状细胞减少，隐窝脓肿形成,克罗恩病病变自回肠末端向结肠远端发展病变呈跳跃式分布裂隙状黏膜溃疡全肠壁病变非干酪样肉芽肿,IBD实验室生物学标志物检查,ESRCRPWBC BPC血清溶菌酶IgG IgAANCA（+）,IBD的诊断,IBD缺乏特异性病理改变及典型的临床表现不能依据某一症状或某项检查明确诊断综合分析、追综随访 详细询问病史观察临床表现 肠外表现 影像学及内镜检查 试验性治疗,慢性腹泻的鉴别诊断,感染性腹泻非感染性腹泻 IBD 肿瘤 缺血性肠病 IBS 抗生素相关性腹泻,IBD的治疗,治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防止合并症,治疗方法 一般治疗 药物治疗 营养支持 手术治疗,IBD的药物治疗,氨基水扬酸制剂肾上腺皮质类固醇免疫抑制剂抗生素肠道微生态制剂生物治疗药物,氨基水扬酸制剂治疗IBD,SASP5-ASA pH依赖的释放剂型 载体或惰性分子替代磺胺吡啶 5-ASA微球制剂 剂量：3-4g/日 疗程：6个月-终生,肾上腺皮质类固醇治疗IBD,适用于重症IBD足够的首次剂量症状控制后缓慢减量减药期间配合应用-ASA,肠道微生态制剂治疗IBD,IBD发病可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关乳酸杆菌株、双歧杆菌株可上调肠道IgA及抗炎因子的分泌微生态制剂具有保护性免疫作用,IBD生物治疗药物,干预免疫活化细胞，清除炎症反应对UC 疗效不如CD理想提倡与各种细胞因子联合应用药物：TNF- 单抗、IL-10、IL-12、IL-18拮抗剂、IFN- 单抗、IL-1、ICA