诊断与鉴别诊断(硕士)

寄生虫病诊断 2004.9,一、诊断与疾病预防控制 1.诊断是运用基本理论、知识和技能认识疾病客观规律的过程，是基础医学与临床医学的桥梁。,2.诊断在疾病预防控制中的意义 2.1疫情资料的重要依据 2.2是三级预防的重要体现 早期诊断可以及时控制传染源，关系到控制、减少病原，切断传播途径病因预防； 早期诊断、早期治疗，可缩短病程，减少疾病负担临床前期预防； 准确的诊断，及时治疗，可防止恶化、复发、致残、致命等严重后果临床预防。,2.3是科学防治传染病各个环节的重要组成 病例搜索（普查、接触者医学观 察、健康检查、检疫） 传染病报告（及时、完全、准确） 医学观察 就地诊检 隔离（使传染源无害化的手段、早 期隔离） 疫区处理 检疫,2.4 科学研究中的应用 实验设计、对象选择与实验分组、考核指标.,3.诊断是疾病预防控制专业人员的基本功，寄生虫病防治专业人员依据病原、临床表现、实验室检查和其它器械检查或特殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、分析和鉴别,提出符合客观的诊断，需要坚实的基础与实践经验。,4.寄生虫病诊断与鉴别诊断涉及的内容寄生虫病原学寄生虫感染与免疫寄生虫病的发病机制寄生虫病的流行过程及影响因素寄生虫病的基础特征和临床特征实验室检查项目的目的和临床意义特殊检查的目的和分析诊断学(理论知识和技能)其他传染病和非传染病,国家技术监督局、卫生部发布有关寄生虫病诊断标准及处理原则，为传染病防治法的实施提供了技术支撑（血吸虫病、疟疾、丝虫病、黑热病，1996.1.23; 包虫病,1997.10.6）2003修订、补充制定计划基本完成(血吸虫病)。,二、寄生虫病的诊断 (一)寄生虫病的诊断依据 1.一般资料： 年龄 性别 民族 遗传 职业 居住地,2. 流行病学资料 2.1结合临床、收集病史获得有关寄生虫病地区性、季节性和自然疫源性流行特点的资料。 (1)患者居住地或旅游地是否有类似的其他病例。或该地区是否为已知的某寄生虫病的流行区； (2)患者是否有在媒介生物活动高峰季节或该病的传播季节在该地区居住、旅游的经历，或为该地区常住居民，或来自于某寄生虫病的流行区； (3)患者有无到原始森林、荒漠地区野外活动的经历。,2.2 结合临床表现，询问有关传播途径、感染方式的资料，分析有无患某种寄生虫病的可能。,(1) 经水传播的寄生虫病 如接触含血吸虫尾蚴的疫水可感染血吸虫，甚至发生急性血吸虫病，导致爆发或流行。在污染的水体中游泳还可感染致病性自由生活阿米巴而患阿米巴性脑膜脑炎、皮肤损害及角膜炎、肉芽肿性阿米巴性脑炎；饮用水源被粪便污染可能导致溶组织内阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫等寄生虫性腹泻病的传播或爆发。,(2) 节肢动物叮咬传播寄生虫病 如蚊疟疾、丝虫病；白蛉利什曼病；舌蝇非洲锥虫病（睡眠病）；椎蝽美洲锥虫病（恰加斯病）；硬蜱巴贝虫病。该类疾病的流行范围与媒介节肢动物地理分布相一致，人群感染高峰因媒介的消长而具有一定的季节性。,(3)经口感染的食源性寄生虫病和可污染食物传播的寄生虫病 常见的食源性寄生虫病 如含有感染活性寄生虫的肉类及其制品或动物内脏猪带绦虫病、牛带绦虫病；旋毛虫病、弓形虫病、肉孢子虫病等；鱼华支睾吸虫病；阔节裂头绦虫病；鱼、蛙异形吸虫病、棘口吸虫病；溪蟹、 蝲蛄并殖吸虫病；螺类、蟾蜍、蛙、蜗牛、鱼、虾、蟹等广州管圆线虫感染引起的嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎。,经感染期蠕虫卵或原虫包囊、卵囊污染食物使人感染的寄生虫病 如蛔虫病、蛲虫病、鞭虫病、棘球蚴病、猪囊尾蚴病、微小膜壳绦虫病； 溶组织内阿米巴病、弓形虫病、隐孢子虫病等孢球虫病、微孢子虫病、人芽囊原虫病、结肠小袋纤毛虫病等； 钩虫病也可因生食含有钩虫染期蚴的蔬菜获得感染。生食水生植物可能感染姜片虫、肝片吸虫。误食含有感染活性幼虫的昆虫感染的有缩小膜壳绦虫、犬复殖绦虫、西里伯瑞列绦虫、曼氏迭宫绦虫等。,(4) 经皮肤、粘膜感染的寄生虫病 血吸虫尾蚴侵袭皮肤进入人体； 钩虫的感染期蚴可直接经皮肤黏膜侵袭使人感染。弓形虫经口、鼻粘膜、眼结合膜或破损的皮肤粘膜；曼氏裂头蚴经伤口敷贴生蛙肉而受感染。,(5)蛲虫卵、肺孢子虫包囊经空气随呼吸进入人体引起感染发病。 (6)阴道毛滴虫、疥螨、头虱等可直接接触感染。 (7)其他 微小膜壳绦虫、蛲虫、粪类圆线虫、猪带绦虫等感染者，可通过体外或/和体内自身感染;弓形虫、疟原虫、钩虫、卡氏肺孢子虫可经胎盘感染；疟原虫、弓形虫、美洲锥虫等也可因输血或器官转移而受感染。,流行病学资料(寄生虫病的基本特征)小结： 由寄生虫感染所致 有传染性（传染源、传播途径、易感人群） 流行因素（自然、生物、社会） 流行特点： 地方性（自然疫源性） 可散发、流行、大流行、爆发 发病率有季节、空间、人群分布特点 感染后免疫（特异性、保护性）,3.临床表现 临床特征： 病程有阶段性：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期、复发与再燃、后遗症 症状：患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，症状的发生、发展和演变对初步诊断有重要意义。 体征：患者体表或内部结构发生可观察的改变，在临床诊断中具有主导作用 临床类型：急性、亚急性、慢性； 轻型、普通型、重型、爆发型； 典型、非典型,4.实验室检查 为诊断、治疗，开展预防控制工作，进行防治效果评价等提供依据，为社会群体提供健康咨询。 4.1 一般实验室检查(血、尿、粪常规、生化检查) 原虫感染时通常有白细胞总数减少 蠕虫感染嗜酸粒细胞增多,各种寄生虫的临床表现病原生物学特征、寄生的靶部位、组织、器官以及发病机制及其引起的组织病理变化与功能损害的不同而异，详见有关章节。,4.2 寄生虫病原学检查 4.2.1粪便检查 （1）直接涂片法 适用于蠕虫卵、原虫的包囊和滋养体等。 （2）厚涂片透明法（改良加藤法）用于蠕虫卵检查。 （3）浓聚法 如重力沉淀法、离心沉淀法、汞碘醛离心沉淀法和醛醚沉淀法等，适用于比重大的原虫包囊和蠕虫卵，可提高检出率。浮聚法，如饱和盐水浮聚法用于提高钩虫卵的检出率；硫酸锌离心浮聚法用于检查原虫包囊、球虫卵囊、线虫卵和微小膜壳绦虫卵；尼龙袋集卵法用于日本血吸虫虫卵检查。,(4）毛蚴孵化法 用于日本血吸虫病患者的粪便检查。 （5）培养法 试管滤纸钩蚴培养、计数适用于钩虫感染的检查，且可作虫种鉴定；查粪便中类圆线虫的杆状蚴或丝状蚴；分离培养技术还可用于肠道阿米巴滋养体及阴道毛滴虫养体等。 （6）虫卵计数法 如司徒尔法、改良加藤法，以每克粪便含卵数，估计感染度。,（7）淘虫检查法 进行虫卵鉴定与计数，可用于肠道蠕虫病驱虫疗效考核。 （8）带绦虫孕节检查 用于带绦虫虫种鉴定。 4.2.2 肛门拭纸法 有棉签拭子法和透明胶纸法，用于检查蛲虫卵、带绦虫卵。,4.2.3血液检查 (1)查疟原虫 薄血膜或厚血膜涂片染色镜检,前者易于鉴别虫种，后者疟原虫检出率较高。 （2）检查微丝蚴 班氏丝虫和马来丝虫微丝蚴需于晚9时至翌晨2时采血。常用三大滴（约60l）厚血膜法和60l定量计数法；微丝蚴浓集法可提高检出率，适用于医院门诊。新鲜血片法可立即在显微镜下观察活微丝蚴适用于示教或健康教育。,4.2.4其他排泄物、分泌物 （1）痰液 可能查见并殖吸虫卵；溶组织内阿米巴滋养体；棘球蚴原头节、头钩或粉皮样的内囊碎片、子囊；蛔虫及钩虫、粪类圆线虫的幼虫、卡氏肺孢子虫包囊、尘螨等。如用浓集法可提高检出率。痰液涂片如见有夏科雷登晶体提示并殖吸虫感染，可进一步多次涂片或浓集法检查。 （2）十二指肠液和胆汁 直接涂片或离心浓集的沉渣镜检用于蓝氏贾第鞭虫滋养体、华支睾吸虫卵、肝片吸虫卵、布氏姜片虫卵、类圆线虫的幼虫和成虫；急性阿米巴肝浓肿患者的胆汁中偶尔可查到大滋养体。,（3）尿液离心沉渣镜检可检出阴道毛滴虫、微丝蚴、埃及血吸虫卵。 （4）鞘膜积液 检查班氏丝虫微丝蚴。 （5）阴道分泌物 直接涂片或悬滴法检查阴道毛滴虫。也可发现蛲虫成虫或虫卵、溶组织内阿米巴大滋养体、蝇蛆等。,4.2.5组织学检查 (1)骨髓穿刺 抽取骨髓液涂片染色镜检，查杜氏利什曼原虫无鞭毛体，诊断内脏利什曼病（黑热病）。 （2）淋巴结活检或穿刺取淋巴组织液涂片染色镜检查利什曼原虫或丝虫成虫。 （3）肌肉活检 查旋毛虫幼虫、并殖吸虫、裂头蚴、猪囊尾蚴、肉孢子虫。 （4）皮肤及皮下结节、肿块 查并殖吸虫、裂头蚴、猪囊尾蚴、罗阿丝虫、盘尾丝虫。在皮肤丘疹、结节等皮肤损害处采取标本涂片或组织切片染色检查利什曼原虫。挤压皮脂涂片或透明胶纸粘贴法查蠕形螨。从皮肤损害处刮取组织检查疥螨。,（5）直肠黏膜 直肠镜检取可疑黏膜组织压片镜检查日本血吸虫卵。 （6）肺组织、支气管活检标本 查卡氏肺孢子虫包囊。 （7）脑脊液可用于检查弓形虫、溶组织内阿米巴，耐格里属阿米巴、棘阿米巴属阿米巴、疟原虫、锥虫、蛔虫幼虫、广州管圆线虫幼虫、粪类圆线虫幼虫、棘腭口线虫幼虫、棘球蚴原头节或游历的小钩、裂头蚴、并殖吸虫卵、血吸虫卵等。,4.2.6寄生虫人工培养、孵化或动物接种法 溶组织内阿米巴、阴道毛滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、利什曼原虫、恶性疟原虫、血吸虫都可在一定条件下进行体外培养。其中淋巴结、脾、骨髓穿刺物采用NNN培养基体外培养可作内脏利什曼病的诊断方法。 粪便沉淀孵化毛蚴用于日本血吸虫病诊断。 骨髓、淋巴结穿刺物接种于易感动物，1-2月后取其肝、脾印片或涂片染色镜检可用于内脏利什曼病的诊断。血液、体液、分泌物、排泄物、可疑病变活组织培养、动物接种可用于弓形虫病。,4.3免疫学检查 特异性抗体 特异性抗原 免疫复合物检测 （血清学与皮内试验） 掌握诊断试剂、检测技术特异性、敏感性及阳性结果的临床意义。,(1)常用的特异性抗体检测方法 间接血凝试验(IHA) 间接荧光抗体法（IFA） 对流免疫电泳试验(CIE) 酶联免疫吸附试验(ELISA) 斑点ELISA 免疫印渍试验（Western blot） 酶免疫转移印渍试验（EITB）等 用于检测各种寄生虫特异性抗体。,(2)新技术的应用 以单克隆抗体建立的免疫诊断方法可检测寄生虫循环抗原或免疫复合物，如单克隆抗体酶联免疫印渍技术、Dipstick试条法等。检测的标本除血清外，还可检测脑脊液、粪便、尿液等标本中的寄生虫抗原。此外，DNA探针技术、PCR技术以其高效、准确的特点寄生虫病诊断、鉴别诊断、虫种鉴定及血清学监测技术。 (3)染色试验(DT) 是诊断弓形虫较好的血清学方法。 (4)皮内试验 如血吸虫病、并殖吸虫病、棘球蚴病的筛查。 (5)环卵沉淀实试验 用于血吸虫病诊断。 (6)免疫酶染色法（IEST），以含寄生虫病原的组织切片、印片或培养物检测特异性抗体。,5.其他 5.1内镜检查 如纤维结肠镜用于阿米巴痢疾(急性患者禁忌)、血吸虫病；纤维气管镜用于卡氏孢子虫肺炎的诊断。,5.2 影像学检查 X线用于肺并殖吸虫病,肺棘球蚴病、卡氏肺孢子肺炎、阿米巴肺脓肿，B型超声检查用于肝日本血吸虫病、阿米巴肝脓肿、肝棘球蚴病等；计算机断层扫描（CT）、核共振成像（MRI）用于脑囊尾蚴病、脑并殖吸虫病、阿米巴肝脓肿、棘球蚴病等。,（二）寄生虫病的诊断步骤 1.诊断步骤与要点 1.1 病史收集、体格检查，根据症状、体征等临床表现，进一步询问、补充收集流行病学资料； 1.2 实验室常规检查可提示诊断或有助于鉴别； 1.3 寄生虫病原学检查并虫种鉴定为确诊提供依据； 1.4 血清免疫学试验有助于临床诊断； 1.5 必要时选用其他检查技术有助于诊断、鉴别诊断。,2.诊断标准 2.1疑似病例：具备诊断要点1和2； 2.2临床诊断：疑似病例经血清免疫学试验阳性； 2.3确诊：疑似或临床诊断病例经病原学检验查到寄生虫。,3.诊断的内容 病原诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 分型分期 并发症 伴发疾病,根据病原学、流行病学资料、临床、实验室检查、其他检查综合分析。形成假说初步诊断。逐步验证或修正诊断。,4. 诊断中注意事项 4.1 病原学检查是确诊寄生虫病的可靠方法，由于取样的局限性，单凭阴性结果不能排除寄生虫病诊断，重复检查可提高检出率。 4.2 病原学检查中需要进行虫种鉴定，如疟原虫恶性疟原虫；间日疟原虫；三日疟原虫；卵性疟原虫。淋巴丝虫病的病原班氏丝虫；马来丝虫。钩虫病十二指肠钩虫；美洲钩虫。包虫病的病原细粒棘球蚴（囊型包虫病）；多房棘球蚴（泡球蚴病或泡型包虫病）等。绦虫孕节猪带绦虫、牛带绦虫、亚洲带绦虫等绦虫。,4.3 血清免疫学试验一般只作临床诊断的依据，如检测特异性循环抗原则有助于确诊或作疗效考核。由于检测技术敏感性、特异性的限制，血清免疫学试验可出现假阳性或假阴性结果，故在病例的诊断中需结合临床作具体分析、判断。 4.4 全面的诊断包括病原学、病理解剖、病理生理