脑梗塞护理查房

脑梗塞,护理查房,时间： 2015年5月4日地点：儿科护士办公室主持人：齐俊霞 主讲人：闫希霞,目 录,1概述2病史简介3护理问题4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导,概 述,病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。,类型 脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变 。,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 。,中医的认识及治疗本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如金匮要略认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点 。,病史简介,现病史：患者张翠兰，女性，77岁，主因“头昏、头晕半月”来我院就诊，门诊于2015年4月29日12:00以“脑梗塞”收住我科。首测T：36.0度 P72次/分 R18次/分 Bp120/60mmhg。观察患者神志清楚，精神欠佳，步入病室，自动体位，问答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力正常。遵医嘱予一级护理，低盐低脂易消化饮食，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。,既往史：既往高血压3年，最高Bp160/100mmhg，一直口服降压药，硝苯地平缓释片巩固治疗。辅助检查： 血常规示：白细胞数目：7.81109/L（4.0-10）中性粒细胞百分比:77.0%（50.0-70.0） ，淋巴细胞百分比：13.9%（20.0-40.0） ，红细胞数目:4.511012/L （3.5-5.0），血红蛋白浓度:150g|l 随机血糖：9.0mmol/L (11.1mmol/L) 心电图示：窦性心律，心电轴左偏，大致正常心电图。 颅脑ct示:1.右侧基底节区腔隙性梗塞2.右侧上颌窦炎 生化全项提示：总胆红素：20.35umol/L，余基本正常。 颈部血管及腹部彩超提示：1.双侧颈动脉粥样硬化并膨大处多发斑块形成2.左侧颈总动脉、右侧颈内动脉、双侧颈外动脉、左侧椎动脉阻力指数增高 3.胆囊炎性改变（皱折分隔）4.肝、胰、脾、双肾未见明显异常。,中医辨证及证属患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌红，脉滑，属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。证属：肝阳上亢,初步诊断,中医诊断： 中风(肝阳上亢),西医诊断： 1.脑梗死（腔隙性） 2.高血压2级(极高危) 3.上颌窦炎（右） 补充诊断：颈动脉粥样硬化并斑块形成,护理诊断,一.调节颅内压能力下降二.营养失调：低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五.潜在并发症出血,一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现,护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现。,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施1）给予低盐低脂饮食2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价患者神志清楚，四肢肌力正常可以自己进食，保证肌体需要量。,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价患者每天排便一次。,五、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。,护理措施 要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 护理评价患者能用文字表达自己的感受。,六、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强,护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 护理评价现患者肢体肌力正常，加强锻炼活动。,七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向,护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,从三方面做健康教育：1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后