意识障碍护理讲课

目录MULU,01,第一部分,病因,意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍,01,第一部分,病因,1、感染性原因,2、非感染性原因,病因,6,1,2,1、感染性原因,7,二、非感染性原因,（1）颅脑疾病：脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；脑肿瘤；脑外伤，脑震荡、颅骨骨折等。（2）内分泌与代谢障碍：如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷等。（3）心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合征、严重休克等。（4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、氰化物中毒等。（5）物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。,01,第二部分,发生机制,意识的维持是脑干网状结构-丘脑-大脑皮质之间相互密切联络的功能活动的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，而大脑皮质与意识内容相关。大脑皮质是完整意识的高级中枢，但大脑皮质须在皮质下觉醒机制的支持下方能正常工作。,护理评估,10,（一）意识障碍的评估内容,意识障碍评估表,11,（二）评估内容的解析,1、以觉醒度改变为主的意识障碍的判断,12,Step01,Step02,Step03,意识模糊：,患者表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，提示患者此时意识模糊,漫游自动症：,与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉和幻觉，发作性，其后不能回忆,谵妄：,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题，伴有言语增多、错觉和幻觉，提示患者此时处理澹妄状态。,2、以意识内容改变及意识范围改变为主意识障碍的判断,13,3.GCS评分 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale），主要包括患者睁眼反应、语言反应和运动反应三项。最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。,4.发病方式,意识障碍的发病方式、症状发展和演变规律可提示疾病的性质。急性起病者多为血管性或炎性疾病，如化脓性脑膜炎；起病缓慢、逐渐进展提示变性疾病；发作性疾病可见于癫痫、晕厥或短暂性脑缺血发作。,7/19/2018,15,01,02,（1）体温：体温升高常常提示存在感染，或病变部位累及体温调节中枢、脑干出血等。,（2）脉博：脉博触诊有助于及时发现急性心源性脑缺血综合征。脉博强弱不等、快慢不均的昏迷，可能是心房颤动所致的脸栓塞引起。脉博过于缓慢，可能见于颅内压增高、房室传导阻滞以及吗啡类、毒草中毒。,5.生命体征,7/19/2018,16,04,(4)血压:血压明显增高可能见于脑出血等；血压降低可能见于各种原因的休克、糖尿病性昏迷、巴比妥类中毒、酒精中毒等,03,（3）呼吸：脑的不同部分损害具有特殊的呼吸类型，依此可以推断脑功能损害的部位和程度。呼吸深而快，常见于代谢性酸中毒，如：糖尿病、尿毒症；呼吸过慢可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒等；Biots呼吸（间停呼吸）多见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（通常于脊髓水平）；潮式呼吸多见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）。,7/19/2018,6、气味异常 意识障碍伴特殊气味，常常对查找病因起到提示作用。呼吸带有氨味见于尿毒症昏迷；呈酒味提示酒精中毒；呼出气体伴有烂苹果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气味提示氢氰酸中毒；呼气及排泄物有大蒜味可见于有机磷农药中毒；呼气中及尿液出现肝臭味提示肝性脑病。7、皮肤表现：皮肤的表现可能对查找意识障碍的原因起到提示作用。,7/19/2018,18,8、外伤： 头部、颜面部皮肤损伤的痕迹、耳鼻部出血、脑脊液漏、耳后及皮下出血等情况常常提示有颅骨骨折、颅脑外伤等，颈部外伤（骨折和脊髓损伤、挥鞭伤）也可造成意识障碍。,9、瞳孔检查： 瞳孔的改变是反映颅内病情变化的重要指标。 普通室内光线下，正常瞳孔直径为34mm，儿童稍大，老年人稍小，两侧等大。小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。正常瞳孔应为圆形，边缘整齐。一侧瞳孔散大和对光反射消失见于各种原因造成的动眼神经麻痹；双侧瞳孔散大和对光反射消失见于严重的中脑损害或助碱能拮抗剂中毒；一侧瞳孔缩小见于霍纳征或同颈内动脉血栓形成；双侧瞳孔缩小见于吗啡、鸦片类中毒，双侧瞳孔缩小如针尖见于脑桥被盖部出血。,7/19/2018,10、运动反应： 对疼痛刺激肢体有无回缩动作判断有无瘫痪、有无脑器质性损害及代谢性损罕见偏瘫；局灶性癫痫常提示大脑局部病变。肢体瘫痪程度进行性加重同时伴有意识障碍、瞳孔改变时，提示小脑幕切迹疝。,11、辅助检查：（1）血常规、尿常规、生化检查、血气分析；及时通知医生。（2）心电图；（3）脑CT、MRI;,7/19/2018,20,第四部分 护理措施,21,1、密切观察病情变化 遵医嘱严密监测体温、脉博、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射，动态观察与评估患者昏迷程度。,2、维持适当体位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物及呼吸道分泌特要及时吸出，防止呕吐特误入气管。有舌后坠情况，使用口咽通气道。有义齿的应取下义齿。有气管切开者，应按照气管切开护理。,3、如有呼吸困难情况，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生进行紧急气管插管，人工或机械辅助呼吸。,4、如有颅内压增高症状和体重，遵医嘱静脉快速滴注20%甘露醇及利尿剂降低颅内压，缓解脑水肿症状。,5、维持水、电解质平衡及营养需要,1,2,3,4,5,6,6、安全防护。躁动不安者应加床档，降低床的高度，取出义齿及发卡等，修剪指甲。,（一）意识障碍急性护理,1.病情观察,3、监测水、电解质的变化，准确记录出入量。,（二）意识障碍恢复期的护理,23,对症护理: 抽搐、躁动、谵妄的患者可能会发生坠床、舌咬伤；昏迷患者可能发生压疮。因此，护理这类患者时，应做好安全防护,（二）意识障碍恢复期的护理,24,01,02,意识障碍患者的用药应先查找病因，遵医嘱对因用药。如脑肿瘤行手术切除，低血糖者补糖，中毒者行排毒解毒等。,病因一时未明者应对症治疗,（三）用药护理,1.用药原则,25,（三）用药护理2.脱水、降颅压药的作用及不良反应,26,（三）用药护理,用药后如发现患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言谈，提示可能为电解质紊乱；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、无尿，甚至全身水肿，提示可能为肾损害表现；如局部皮肤发红、酸、麻、胀、痛等症状，沿注射部位静脉走向有烧灼痛，则提示可能为静脉炎或输液外渗。,3.脱水、降颅压药物用药后观察,27,1.根据每个患者意识障碍类型、程度及发生原因对患者及（或）照顾者进行指导。,4.如患者判断力、安全意识及记忆力下降，指导患者的照顾者在患者发生意识障碍时，应进行安全防护，避免外伤等。,2.对发作性意识障碍的患者，在意识清楚时坚持进行自我照顾的行为给予鼓励。告知患者及（或）照顾者发生意识障碍的原因，并指导其在生活中避免诱因。,5.如患者合并可导致意识障碍发生的慢性病，如糖尿病、高血压等，指导患者及（或）照顾者做好日常监测。,3. .做好患者及（或）照顾者的用药指导,（四）健康教育,28,病例分析,29,（一）病例详情,1.病例介绍 患者，男性，62岁，主因“意识不清26小时”急诊以脑出血收入神经内科ICU。2.患者入院前26小时与家人争吵时突然发病，表现为突发意识不清，呼之不应，可见四肢抽搐，并出现去脑强直症状。既往高血压病史14年。急行头颅CT扫描示：左基底核、丘脑出血，予以甘露醇、醒脑静等药物治疗，症状无缓解，为进一步治疗收入院。,30,入院查体：患者处于浅昏迷，并在3小时后意识障碍逐渐加重为深昏迷，GCS评分从入院前的6分降至4分；体温38.5，脉搏67次/分，呼吸36次/分，血压198/108mmHg；双侧瞳孔不等在，左侧2mm，右侧2.5mm，对光反射均迟钝，血压为182/102mmHg，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，实验室检查：血常规示：WBC15.6109/L。34小时后患者再次出现颅内压增高的症状，给予甘露醇快速输注后，立即行CT检查示：左侧基底核、丘脑出血并破入脑室。,（一）病例详情,31,为制止脑室继续出血及颅内压增高疝的再次发作，于入院第3天为患者行脑室穿刺引流，便于脑室中陈旧的血液引流出来、降低颅内压，安全度过危险期。行脑室穿刺后可见血性脑脊液引流出来，量约70ml，并立即给予妥善固定导管，做好维护，防止导管的脱出。在此期间患者出现肺部感染，痰培养为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），同时伴有低蛋白血症，但是通过给予有效地振动排痰与抗生素的针对性治疗，患者体温逐渐下降37.5。同时通过鼻胃管的喂养，使患者白蛋白从29.5g/L提高到33.8g/L，未再出现抽搐症状，神志转为嗜睡状态，心率78次/分，呼吸16次/分，血压134/72mmHg，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应灵敏，右下肢及左侧肢体肌力均为4级，,（一）病例详情,（三）病例详情,右上肢肌力为3级。最终患者在脑室引流10天后，引出的脑脊液量逐渐变少，24小时引流量为38ml，给予夹闭引流管48小时后未出现异常情况，故将引流管拔除。入院26天后患者神志完全清楚，生命体征平稳，四肢肌力均为4+级，脑室穿刺缝合处已好转，予以拆线，洼田饮水试验1级，可经口进食，将胃管拔除。入院30天，给予进行健康宣教后患者康复出院。,7/19/2018,33,护理评估,34,（一）评估量表结果,35,（二）评估结果分析,本例患者是突然发生的意识障碍，结合临床症状体征及影像学检查，诊断为脑出血引起的意识障碍。患者脑出血后12小时内陷入深昏迷，出现四肢抽搐或四肢瘫痪，强直性痉挛或去脑强直状态，警示有高颅压脑疝。患者血压为198/108mmHg，持续高血压可加重脑水肿，故在发病早期，如何保证血压的稳定状态，护理监测显得很重要。患者体温38.5，出现中枢性高热，白细胞高等，提示有感染的可能，做好中枢性高热的护理及感染护理。脑室穿刺引流术是治疗脑室出血重要而有效的手术方法，提示护士应做好术中配合，术后注意保持引流管通畅及警示感染的发生。患者出现低蛋白血症，提示需动态监测与补充蛋白，同时注意保持皮肤的良好状态，拔除脑室引流管后，注意需监测并发症。,36,（三）护理措施,（1）密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔变化、昏迷程度的变化，发现患者出现意识行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高。脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状、及时向医生汇报患者病情变化。（2）遵医嘱给予降颅压等治疗，密切观察用药效果及不良反应。（3）配合医生做好脑室穿刺引流术，并做好术后引流导管的固定、评估、防止感染等维护。（4）做好中枢性高热的护理。（5）遵医嘱应用肠外营养及肠内营养支持的方式，纠正患者低蛋白血症的发生。给予鼻胃管放置，根据患者情况给予营养液。,（三）护理措施,（6）观察痰液的颜色、性质、量，根据痰培养结果遵医嘱选择敏感抗生素使用，监测体温及白细胞变化。（7）观察皮肤状态，做好防止压疮的护理措施。（8）脑室引流管拔除后，需密切进行生命体征监测，防止再次出现高颅压。动态观察局部伤口有无感染发生的征象。（9）患者意识状态好转后，可进行吞咽障碍的评估，达到拔管要求后，可遵医嘱将鼻胃管拔除。（10）维持肢体功能位，给予肢体被动活动与按摩。患者意识状态好转后，鼓励患者主动运动。（11）患者出院前，做好安全防护、康复训练、用药、复诊等出院指导。,7/19/2018,38,02,（二）病例详情,1.病例介绍 患者，男性，23岁，入院2小时运动时摔倒，当时神志清楚，右额颞部有2cm2cm渗血伤口。后出现头痛、恶心并逐渐加重，呕吐物为胃内容物，出冷汗，感乏力。逐于急诊就医，查头颅CT示右额颞硬膜外血肿，16:55急诊以：“急性硬膜外血肿”收入院，患者嗜睡，体温36.8，脉搏64次/分，呼吸16次/分，血压140/80mmHg,GCS评分7分，双侧瞳孔=2.5:2.5，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，躁动不合作。辅助检查：血常规、血生化、血电解质、凝血四项、尿常规结果均正常：腰穿压力为210mmH20，医嘱给予患者一级护理，禁食，心电监护，每2小时监测颅脑生命体征，氧气吸入，20%甘露醇125ml静脉输入Q6h，抗炎，补液治疗，床头抬高，加床档保护。,7/19/2018,17:45患者诉头痛剧烈，恶心、呕吐、一次。17:55护士给患者更换液体时发现患者唤部不醒，意识处于浅昏迷状态，双瞳孔部等大，左：右=2:4，对光反射左侧迟钝，右侧消失，左上肢肌力II级右侧肌力V级。给予20%甘露醇250ml静脉点滴，急查CT示右额颞硬膜外血肿扩大，急剃头入手术室急诊行血肿清除术。 2.思考问题 （1）该患者使用20%甘露醇进行脱水降颅压治疗，在使用中应注意什么？ （2）对该患者进行腰穿检查后的护理要点有哪些？,7/19/2018,3.答疑解惑 (1)答：甘露醇作为小晶体只能快速进入血液循环才能在血液内造成一个高渗环境静脉输入时应快速输入，致使血浆晶体渗透压增高，使脑组织内水分移向血液循环内，起到降颅内压的作用，组织内水分脱出后，。经肾脏排泄，因此还需观察，患者的排尿情况，注意输入半小时后患者尿液的颜色、性质、量。同时应注意，患者液体的补充，给予患者水分的摄入，遵医嘱适当给予液体补充。静脉输入时，需经常观察穿刺部位的皮肤，甘露醇渗入皮下后会导致组织水肿，皮肤坏死。甘露醇遇冷易结晶，使用前应仔细检查，如有结晶，可置热水或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。（2）答：患者进行腰穿后，为避免脑脊液外露，需去枕平卧46小时。改患者为嗜睡状态，出现过呕吐，为预防误吸，应将患者头部偏向一侧，同时，还应对穿刺点进行观察，是否有渗血、渗液，若出现异常，及时通知医生。 4.思维延伸 如何评定患者的肌张力,7/19/2018,03,1.病例介绍 患者，男性，56