常见疾病的机械通气策略 PPT课件

新生儿常见疾病 的机械通气策略,1,新生儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停,2,1. 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）, 病因与病理生理：PS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张 出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症肺顺应性降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因：换气不足、PPHN极期PaCO2增高原因：广泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水肿形成,3,(2)机械通气策略轻症：胸片、级，早用鼻塞CPAPCPAP失败（CPAP 6 cmH2O,FiO20.8 PaO250mmHg， PaCO260mmHg） 应及时插管上机重症：胸片、级，应插管上机,4,BW1500g 需插管上机 上机前最好给予PS预防或替代治疗胎龄32W、BW1250g 上机前应给予PS预防或替代治疗尽可能以较低的PIP（或VT）和FiO2 维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg,5,改用HFOV 指征：FiO20.6，PIP25cmH2O ，MAP15cmH2O 4 h 后PaO2仍50mmHg合并PPHN：早用iNO或血管扩张剂 以降低肺动脉压力继发肺部感染：用肺炎机械通气策略,6,（3）机械通气方法,持续呼吸道正压(CPAP)作用：稳定、扩张肺泡 增加功能残气量（FRC） 改善氧合 减少气管插管和上机,7,方法： 压力46cmH2O，FiO2 0.210.6 如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0 和(或)提高压力，每次12cmH2O CPAP最高不8cmH2O 近年暨大医学院太平医院以空气CPAP 治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停,8, 常频通气作用：复张肺泡，稳定肺泡容积 保持呼吸道通畅 改善通气和V/Q比值 减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸作功,9,方法： 采用SIMV模式 初调参数： PIP 2025cmH2O，或VT 7ml/ PEEP 46cmH2O RR 3545bmp FiO2 0.40.5 I：E为1：11.5,10,30min后根据血气分析结果调节： PaO250mmHg，PaCO260mmHg 提示通气不足，需调高参数 PaO250mmHg，选调FiO2、RR、PIP PaCO260mmHg，调选RR、PIP,11,根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低 调高PEEP和/或PIP 肺透亮度增加，提示通气改善 调低PIP和/或PEEP，避免发生气漏,12,撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机,13,高频振荡通气作用： 复张肺泡 改善氧合，降低高碳酸血症 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化,14,指征： FiO20.6，PIP25cmH2O PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O 4 h 后,PaO2仍50mmHg,15,初调参数： 振荡频率（f）810Hz 振荡压力幅度（P）40cmH2O 侧路连续气流 68L/min 平均气道压（Paw）15cmH2O 或按常频MAP增加2cmH2O FiO2 0.6，Ti 33%,16,参数调节： 原则：维持血气在适当范围 X线胸片膈肌位于第89后肋水平 PaO2 低：每次调高FiO2 0.1，或调高P 510cmH2O，降低f 12Hz PaCO2高：调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O，降低f 12Hz,17,高频通气撤离指征： 生命体征稳定 血气维持在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：渐降参数，当FiO2 降至0.3 Paw降至1015cmH2O血气仍在适当范围 可改常频通气，逐步撤机,18,2. 胎粪吸入综合征（MAS）,(1)病因与病理生理改变：胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均 形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN,19,(2)机械通气策略：根据X线特点采取不同的通气策略 肺不张、肺实变为主： PIP可稍高 PEEP 23cmH2O，Ti可略长 I：E = 1：1.01.5 以肺气肿为主：PIP应低，PEEP 0cmH2O TE适当延长，I：E = 1：1.52.0 根据PaCO2设定RR,20,如低氧血症加重，考虑合并PPHN 应使PaO2和PaCO2维持在适当范围 纠正代酸，使pH7.35 必要时用iNO或血管扩张剂MAS患儿自主呼吸强，易人机对抗 可用镇静剂或肌松剂,21,（3）机械通气方法,常频通气指征： RR70bpm，胸廓隆起 三凹征明显或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，反应低下 呼吸节律不规则 经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常,22,通气模式：SIMV初调参数： 肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长 I：E1：1.5，RR 3540bpm 肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，I：E1：1.52 RR 5055bpm,23,30min后根据血气分析结果调节： PaO250mmHg，PaCO260mmHg 提示通气不足，需调高参数 PaO250mmHg，调高FiO2、RR、PIP PaCO260mmHg，调高RR、PIP,24,应注意的问题： 因不同程度肺气肿，PEEP应偏低 因Tc延长，TE应足，减少内生性PEEP 患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂 合并PPHN，应予iNO或血管扩张剂,25,撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机,26,（2）高频通气高容量策略：适合以肺不张为主 初调参数： f：1215Hz P：4045cmH2O Paw：1520cmH2O，或较常频高2cm FiO2 ：0.61.0 Ti ：33%,27,参数调节：PaO2低：调高Paw，每次12cmH2O 最大值30cmH2O，或调高FiO2PaCO2高：调高P，每次24cmH2O 最大值60cmH2O，或降低f，每次12Hz,28,参数调节：f：10Hz，P：3540cmH2O 根据PaCO2先调节P，再调节Paw 使其较常频通气低10%20% 当FiO20.6，血气能维持正常，即可渐降Paw 原则：维持血气在适当范围 X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平 胸壁明显震动，实际VT 22.5ml,最小压力策略,29,3. 新生儿肺出血,(1) 病理生理改变：出血性肺水肿，渗出性或静水压力性 或二者并存常合并型细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡 常同时并存,30,（2）机械通气的作用改善通气和换气功能，促进氧合“压迫性止血”作用,31,（3）机械通气策略：一旦诊断成立，尽早给予正压通气渗出性肺出血系由ALI引起 PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 56cmH2O静水压力性肺出血与左心衰有关 治疗应以强心为主，参数值应稍低 PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根据血气设置FiO2 、RR和TI,32,上机初期，不宜频繁气管内吸痰 24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰 防止血痂堵管可用地高辛、多巴胺、速尿等可气管内滴入1：10000肾上腺素,33,（4）机械通气方法常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数： FR：早产儿68L/min,足月儿810L/min PIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2O PEEP：46cmH2O RR：40bpm FiO2：0.60.8 I：E为1：1.5,34,参数调节： 根据血气调节，提高PIP可改善通气 提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常 气道无血性液体，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体 提示肺出血严重，死亡率高 病情好转后，依次下调PIP、 FiO2、 RR 最后调低PEEP,35,（2）高频通气初调参数： Paw：15H2O，或按常频增加2H2O P： 4045cmH2O f ：10Hz Ti： 33% FiO2 ：0.60.8 以后根据血气和X胸片进行调整,36,4. 早产儿呼吸暂停,(1) 病因与病理生理改变：呼吸中枢发育不成熟肺功能正常如需机械通气，须防止呼吸机相关性 肺损伤或肺部感染,37,(2) 机械通气策略：用触觉刺激或药物能控制者 尽量不用机械通气反复呼吸暂停先用CPAP如用呼吸机，尽量用较低参数防止呼吸性碱中毒或高氧血症一旦好转，改用CPAP或停机,38,(3) 机械通气方法： CPAP指征： 触觉刺激和药物治疗无效 合