高血压的药物治疗PPT课件

高血压的药物治疗,1,主要内容,我国高血压流行概况（了解）高血压与心血管病风险（了解）高血压定义与分类（熟悉）高血压的治疗原则及目标（熟悉）高血压的非药物治疗（熟悉）高血压的药物治疗（掌握）,2,一 我国高血压流行概况 患病率及变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者， 1/5的成人患有高血压.,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,3,一 我国高血压流行概况 知晓率、治疗率、控制率,所占比例(%),2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,4,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,5,一 我国高血压流行概况 发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素： 缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。,6,二 高血压的危害,高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要并发症有 (1)左心室肥厚 (2)动脉粥样硬化 (3)脑血管意外 (4)肾脏损害 (5)视网膜功能减退。 脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。 高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压控制在正常范围，以减少并发症的发生。,7,二 高血压的危害,血管病危险美国2003年研究表明：血压从115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍.临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，5年之内大约有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，7-10年以后，大约有50%的患者发生并发症，10%的患者出现死亡。寿命 以男性30-39岁年龄组为例， 当BP=130/90mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高1.4倍； 当BP=140/95mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高2.5倍； 当BP=150/100mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高5倍；,8,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,9,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损：（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10umol/L,中国高血压防治指南2010修订版,12,影响高血压患者预后的靶器官损害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超声心动图LVMI:男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),13,影响高血压患者预后的临床并发症,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,14,四 高血压的治疗目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险,15,降压治疗的注意事项,高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。如条件充许，使用24小时平稳血压的药物，如条件不充许，可使用SFDA批准的任何安全有效的降压药,包括短效药物，使血压达到治疗目标。,16,五 高血压的非药物治疗,健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重； 不吸烟； 不过量饮酒； 体育运动； 减轻精神压力，保持心理平衡。,17,六 高血压的药物治疗（重点内容） 1 药物治疗的策略 2 降压药物应用的基本原则 3 常用降压药物的种类 4 常用降压药物的作用特点 5 降压药物的联合应用 6 选择单药或联合降压治疗流程图 7 特殊人群高血压的处理 8 2010年中国高血压防治指南9项要点,18,1 降压治疗的策略,降压达标的方式：平稳降压降压达标并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点药物治疗的时机： 高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗； 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时， 再开始降压药物治疗。,19,2 降压药物应用的基本原则（考题）,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,20,3 常用降压药物的种类（考题）,常用的五类降压药物,钙离子拮抗剂（CCB）.,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂,21,4 常用降压药物的作用特点,钙 离 子 拮 抗 剂（CCB）,定义：是指能选择性地阻滞血管平滑肌细胞上的Ca2+ 通道，减少细胞内Ca2+ 浓度，从而扩张血管，降低血压，又称为钙通道阻滞药 。主要适应症：高血压、心绞痛。,22,23,降压长效性指标T/P比值,降压药的评价指标,24,常见降压药物的不同谷峰比值,氨氯地平、缬沙坦谷峰比值都超过了0.6，属于具有比较理想谷峰比值的抗高血压药物，真正可以1天1次用药，提供长效平稳的降压效果。有助于减少凌晨心血管事件发病率。,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,缬沙坦,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,长效平稳,25,DBP SBP,DBP SBP,DBP SBP,T/P比值,氨氯地平与硝苯地平控释片、非洛地平缓释片的T/P值,Can J. Cardiol 1998;14(5):682-688,氨氯地平,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,26,钙通道阻滞剂的安全使用,钙通道阻滞剂：无绝对禁忌症，可与其它四类药物联合应用。短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压。以DCCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。常见不良反应：头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等短效制剂可能加重心肌缺血，长期大量应用可提高心性猝死率。,27,血管紧张素转换酶抑制剂 （）血管紧张素受体拮抗剂（）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用机制药物一览表主要药物不良反应,28,血管紧张素(AT)的作用本身是强烈的缩血管物质，其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素，使血压升高。刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，潴留水钠反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降 血管紧张素(AT)介导升压作用,29,ACEI、ARB与RAAS,30,相关说明,肾素 是由肾脏合成的一种水解蛋白酶，贮存并释放到血液中血管紧张素原(2球蛋白) 肝脏分泌，无活性，在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素 血管紧张素 (AT或Ang) 是一种10肽物质，在正常血浆浓度下 无生理活性，在血管紧张素转换酶（激肽酶）的作用下，形成血管紧张素(8肽)。 血管紧张素 (AT或 Ang) 血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素(8肽)。血管紧张素 (AT)受体:AT1受体和AT2受体,31,作用机制,血管紧张素转换酶抑制剂 （）:ACEI抑制ACE使Ang (AT)不能转化为Ang( AT )血管紧张素受体拮抗剂（）:抑制Ang( AT ) 与AT1受体相结合,32,33,ACEI的合理使用,ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适用症：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反应：持续性干咳(5%-20%)，多见于用药初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,34,常见的ARB,35,ARB的合理应用,可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,36,利 尿 剂 作用机理图 药物一览表,37,38,39,利尿剂的合理使用,主要机制：利钠排水，降低血容量。降压最常用的利尿剂：噻嗪类 氢氯噻嗪：（小剂量6.25-12.5mg）,基础降压药，常联用. 吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者不良反应：低血钾。痛风者禁用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。螺内酯：保钾利尿药，与ACEI或ARB合用时可引起高钾。 可引起男性乳房发育。,40,受体阻滞剂,作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症：尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高的患者。常见的不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，影响糖、脂代谢。禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等。,41,小结：五大类药物的作用机制 考试题,钙 离 子 拮 抗 剂（CCB）： 选择性地阻滞Ca2+ 进入胞内、减少胞内Ca2+ 浓度血管紧张素转换酶抑制剂 （）: 抑制ACE使Ang (AT)不能转化为Ang( AT )血管紧张素受体拮抗剂（）: 抑制Ang( AT ) 与AT1受体相结合利尿剂： 利钠排水，降低血容量受体阻滞剂： 抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用,42,常用降压药的临床选择,43,5 降压药物的联合应用,联合用药意义：联用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。,44,联合治疗方案推荐参考两药联合的方案：,三药联合的方案：上述各种两药联合+另一种降压药 D-CCB+ARB/ACEI噻嗪类利尿剂 最为常用。四药联合的方案：上述三药联合+第四种药物 如阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。,45,“固定配比复方制剂”,使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势,46,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,6 选择单药或联合降压治疗流程图,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,47,7 特殊人群高血压的处理,老年高血压的处理：我国已真正成为老龄化国家， 2005年我国65岁以上人口已超过1亿,占总人口数的7.7%,占全球老年人口总数的五分之一。 高血压的患病率随着年龄的增长呈明显上升趋势，60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。老年人则是需要重点防治的高危人群。,48,老年高血压处理的注意事项,降压目标：收缩压150mmhg。尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。平稳降压：老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点，根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。推荐使用血管选择性较高的长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，不推荐第一代CCB用作一线降压药物。高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,49,儿童与青少年高血压,非药物治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达到降压目标 。 治疗时机：当合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 药物治疗原则：是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在 标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,50,妊娠合并高血压的处理,患病率：占孕妇的510，其中70是与妊娠有关的高血压，其余30在怀孕前即存在高血压。分类：慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。慢性高血压：妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压：妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫：为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）；重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。,51,妊娠合并高血压的处理,降血压治疗的策略非药物措施：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松。起始时机：在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决