骨科围手术期抗菌药物合理应用ppt课件

骨科围手术期抗菌药物的应用,1,骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果，同时在扩大手术范围、增加手术安全、减少手术并发症和提高治愈率方面都起到重要作用。滥用抗生素，既增加患者经济负担，浪费医疗资源，甚至使耐药菌株大量出现及不良反应发生。因此规范骨科安全、合理的使用抗菌药物尤为重要。,2,细菌耐药增长,3,4,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”,5,明确提出,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度,6,I类切口手术抗菌药物应用管理目标,综合I类手术使用率 30%七大类手术使用率 5% 使用时机合理率（手术前0.5-2.0小时给药） 100%疗程合理率（一般不超过24小时） 100%品种选择合理率 100%联合用药情况（不能）： 0%介入诊断预防使用抗菌药物比例： 0%,2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,7,三级综合医院评审标准实施细则,8,9,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动方案普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,10,围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要预防用抗菌药物。,11,围手术期与手术部位感染,这并不等同于一个外科病人的全部住院期,（peri-operative period）,（SSI）,12,手术切口分类,13,骨科手术切口分类,类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨 折切开复位内固定术、关节镜手术 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折 类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折，短 时间内未做处理的伤口类切口 即明显感染的手术切口,14,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,15,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,16,患者因素 高龄（70岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致SSI的危险因素,17,手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致SSI的危险因素,18,类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。一般无需预防使用抗菌药物预防用药不能代替严格的无菌操作。,19,类（清洁）手术围术期高危因素,抗菌药物临床应用指导原则,20,骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物,内固定物取出手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）原则上不需使用,21,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006,22(4):452-454.2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee: Is It Necessary? J. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007,23(1):4-6.,关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物,22,选择抗菌药物时要根据：手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的PK/PD分类（时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,围术期预防用抗菌药物的选择,23,围手术期预防用抗菌药物选择,类(清洁)切口手术主要感染病原菌仍金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、及革兰阴性菌为主，故应首选一、二代头孢菌素。,不宜联合用药,24,围手术期预防用抗菌药物选择,3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,0.6g，iv，bid浓度6mg/ml滴注时间,滴注速度，浓度；防止“红人综合症”,25,抗菌药物的组织浓度,26,注射用头孢菌素分代比较,27,第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,28,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,29,肾功能不全个体化给药,30,血清肌酐与肌酐清除率,CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg） 0.818*血清肌酐值（mol/L） 女性*0.85,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素,32,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,33,预防用药方法-给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,34,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防用药方法-用药时机,35,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2847例选择性清洁或清洁污染切口,预防用药方法-用药时机,36,预防用药方法-用药时机,剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用,37,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中注明：“术前30min”或“术前0.5-2h”使用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。,38,预防用药方法术中追加给药,39,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。,预防用药方法用药疗程,类切口手术（高危因素者）：一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。 II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时； III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,40,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量,短程预防用药的优点,41,手术治疗用药，注意病历书写,手术治疗用药不计入预防用药比例,术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，需在病程记录中写明使用原因。,根据病情需要确定相应疗程。,根据可能感染病原菌选择相应的药物，