清晨血压临床应用PPT课件

血压监测临床应用新进展,杨晓云,华中科技大学同济医学院 附属同济医院,1,2,我国血压管理面临着巨大挑战,目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城、乡患病率差别逐步缩小。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，尤其是血压控制率只有9.5%。约2.5亿人血压管理不好。,2013,面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行 ！,中国心血管病报告2013,7/20/2018,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,3,7/20/2018,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,4,7/20/2018,病 例 一,患者，女性，46岁,头晕3月. 病史：患者近3月出现头晕，多次测血压 增高，波动于 145/95-160/110 mmHg 之间. 患者询问： 1 是高血压病吗？ 2 需要吃药吗？ 3 吃什么药？,5,7/20/2018,治疗过程,口服降压药A，1次/日，多次测血压 波动于125/80-135/85mmHg之间，但 患者仍诉间断性头晕. 动态血压检查,6,7/20/2018,动态血压监测,于40%于40%,下午大部分时间血压正常， 夜间、清晨血压高,7,7/20/2018,8,7/20/2018,改服降压药 B，头晕症状好转， 2周后复查动态血压,9,7/20/2018,10,血压监测方法,11,三种血压监测方法临床应用,诊室血压 临床诊断高血压和分级的标准家庭血压 诊室血压重要补充动态血压 敏感、客观反映实际血压水平， 反映血压变异、血压昼夜节律， 与靶器官损害、预后关系密切,12,诊室血压定义和分级,13,诊室血压,缺点 多为一次测量，很少复测 离听诊点远: 未听清 袖带减压过快：水银柱下降迅速，读数不精确，报整数 手臂位置不正确：上臂应与心脏同高，将手平放 “白大衣”高血压 持续升高的诊室血压正常的动态血压 病人血压易变性显著 测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应 轻中度高血压中：“白大衣”高血压约占2030,随访多年仍 未进展为持续性高血压心血管事件与对照组类似，药物治疗无益处,14,2018/7/20,诊室血压 清晨高血压被忽视,1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1诊室血压未控制的患者中，94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段或已服降压药,15,7/20/2018,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压常规测量时间,动态血压,给药,诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,16,家庭血压测量的优缺点,Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85,.,17,动态血压监测,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,18,动态血压监测,监测仪：独立验证、示波法测压、上臂式袖带 方法：袖带大小合适、置于左上臂, 充气时坐位 或上臂垂直不动,睡眠时上臂及袖带勿受躯干压迫 方案：白天每30分钟、晚上60分钟测量一次, 一般测量24h 有效标准：70%有效读数，白天20个，晚上7个,19,时间段定义,清晨时段：6：00 -10：00 觉醒后2小时内,白天和夜间时间段： 根据起床和睡眠时间定义； 固定时间段定义：如 6:00-22:00为白天 22:00-6:00为夜间,20,7/20/2018,动态血压监测,常用参数24h、白昼和夜间平均血压，最高和最低血压24h血压趋势图血压负荷：收缩压135 mmHg的次数百分率 舒张压85 mmHg的次数百分率夜间血压下降百分率，血压昼夜节律血压平稳性指标 谷/峰比值，平滑指数， 血压变异系数(CV),21,7/20/2018,动态血压检测常用参数,一、血压平均值,22,动态血压用于高血压的分级,7/20/2018,* 2011年 新版英国高血压指南,23,7/20/2018,动态血压检测常用参数,二、24h血压趋势图,24,7/20/2018,动态血压检测常用参数 三、血压负荷,血压超过某个阈值水平次数的比例.目前血压 阈值水平仍未统一标准， 一般定义为： 白天：收缩压135mmHg，舒张压85mmHg 夜间：收缩压120mmHg，舒张压70mmHg 24 h：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg 一般认为正常人血压负荷值应40%时,约60%90% 的患者出现左室肥厚或 舒张功能减退. 反映了血管压力负荷程度，目前主要用于高血 压诊断及终点事件预测.,25,7/20/2018,动态血压检测常用参数 四、夜间血压下降百分率,主要反映24小时血压变化规律情况 计算方法：（白天平均值夜间平均值)/白天平均值 分型 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 超杓型血压：夜间血压下降百分率20% 非杓型血压：夜间血压下降百分率10% 反杓型血压：夜间血压不降反升高正常血压呈勺型，夜间血压应比白天下降 1020%多数高血压病人的血压波动规律与正常人相似,但血压水平高于正常人,。,26,血压波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,反常的非勺形曲线血压常预示心脑肾重要脏器损害及各种临床终点事件的发生,10 20%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压不降 反升高,27,7/20/2018,120/70mmHg,120/70mmHg,于40%于40%,28,7/20/2018,夜间血压下降百分率: 13.0/12.7,29,7/20/2018,135/85 mmHg,130/80 mmHg,120/70mmHg,30,7/20/2018,于40%于40%,120/70mmHg,120/70mmHg,31,7/20/2018,动态血压血压平稳性指标,一、谷峰比值 ( T/ P ) 为降压谷效应值与峰效应值之间的比值 谷效应值指药物在剂量末、下次剂量前血压降低值; 峰效应值指药物最大效应时血压降低值 谷/峰比值可评估降压药物对血压控制的长效性 谷/峰比值越高，降压越长效 血压控制良好时，(T/ P)达50%67%以上,32,7/20/2018,White et al. J Hypertens 2006 24:193200,Trough,Peak,谷峰比值 (T/P ratio),33,7/20/2018,动态血压血压平稳性指标,药物治疗后，24小时内每小时血压下降 的均值与其标准差的比值，即为平滑指数 反映药物降压的平稳性：平滑指数越高, 降压越平稳。高SI值药物可以减少血压 的变异性使血压更趋于平稳 用于评价药物的靶器官保护作用：药物 治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT 的变化与SI相关,二、平滑指数（SI ),34,7/20/2018,二、平滑指数（SI ),给药后时间,-15,-10,-5,0,0,4,8,12,16,20,24, BP (mmHg),Parat et al, J Hypertension 1998.,35,7/20/2018,血压变异系数：即 标准差/均值 24h、白昼与夜间收缩压变异系数分别小于 16%、15%与13%;舒张压变异系数分别小于 24%、22%与18% 24h血压变异白昼血压变异夜间血压变异,SBP 变异DBP变异；老年人BP变异年轻人BP变异 血压变异性的高低反映血压波动的程度,动态血压血压平稳性指标 三、血压变异性,36,7/20/2018,血压变异性增高显著增加心血管事件发生率,286例患者随访3.3年，观察血压变异性对早期动脉粥样硬化 和心血管事件发生率的影响,Circulation. 2000;102:1536-1541,37,7/20/2018,动态血压监测对降压治疗的疗效判断标准,目前对药物疗效的评价尚无统一标准 目前常用方法: 治疗后,血压非正常次数降至正常 90% 为显效 50%90% 为有效 50% 为无效,38,2018/7/20,病例 二,患者，男性，43岁，头痛一年 患者近一年来出现头部胀痛，夜间打鼾，多次测血压达160/110mmHg以上，睡眠呼 吸功能检测提示睡眠呼吸暂停综合征， 动态血压检测提示夜间血压高于白天,39,2018/7/20,夜间血压增高,40,2018/7/20,41,2018/7/20,A药治疗效果欠佳，改为B药后，血压控制正常.,夜间血压正常,42,2018/7/20,治疗后，收缩压非正常次数降至正常70%，舒张压为80% 提示降压药有效.,43,7/20/2018,最新欧洲24小时动态血压专家声明强调24小时ABPM要关注清晨血压监测,44,45,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,7/20/2018,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际中风发作与预计发作的比例 (%),Elliott WJ, Stroke 1998;29:992-996,中风发作的周期性节律,时间,n=11816,所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作,180160140120100806040200,清晨,46,47,Kario K, et al.Hypertens Res.2006;29:581-587,519例老年（年龄大于50岁）高血压患者入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物,清晨血压(morning BP): 觉醒后2小时内的血压晚上血压（evening BP): 上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压,清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%,清晨血压升高是卒中最强的预测因子,48,中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定清晨血压临床管理中国专家指导建议,中华心血管病杂志.2014;42(9),2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者霍勇教授和雷寒教授,49,清晨血压,清晨血压是指清晨醒后1h内、服药前、 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:0010:00间的血压,中华心血管病杂志.2014;42(9),狭义概念,广义概念,血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。,50,清晨高血压的概念,清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。,中华心血管病杂志.2014;42(9),50,51,清晨血压与血压晨峰的主要区别,建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念，具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用.,中华心血管病杂志.2014;42(9),51,52,清晨血压的影响因素,中华心血管病杂志.2014;42(9),其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的 主要原因：即所用降压药物无法控制 24 h 血压老年人：老年人清晨血压升高幅度更大钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升吸烟饮酒糖尿病/空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑,52,2018/7/20,Morning blood pressure surge and stroke,Silent cerebrovascularinfarct at baseline,Clinical stroke during 41-month study follow up,n=466,n=466,n=53,n=53,*,*,* P0.01,Kario et al. Circ