高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治PPT课件

高尿酸血症与痛风的诊治,1,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸 血症发病率（%）,痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万,2,我国痛风患者现状的调查,疼 痛 未 频 繁 发 作,担心长期用药的 副 作 用,不能坚持长期用药,降尿酸中诱发急性发作,痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差,3,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性80%,外源性20%,酶 酶 酶,尿囊素allantoin,尿酸酶,动物,4,正常人体内尿酸池平均1200mg,每天产生尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素+CO2,细 菌,产生10%,90%排泄,Gout,5,高尿酸血症的定义,ACR、EULAR、日本、台湾、风湿： 不分性别、年龄： SUA7mg/dl心血管、内分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L),6,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激 血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,损伤 胰腺B细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病/代谢综合征,高尿酸血症的危害,痛风范畴与概念,是一组综合征： 关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病 病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。 晶体性关节炎单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶,8,痛风的分类,原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄,9,痛风的临床表现,无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病),10,痛风的危害性 -与多种疾病密切相关,美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率,痛风与疾病患病率,患病率（%）,11,1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准,1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风的诊断（分类）标准,12,1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（2D）,2011年EULAR诊断建议,13,2011年EULAR诊断建议,6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年龄1次/年） 慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 泌尿系结石 影像学出现痛风的典型表现,32,降尿酸药物分类,33,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,34,降尿酸药物作用机制比较,近曲小管,别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂,分泌,肾小球,肾小球滤过,尿酸,35,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2009,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013,欧洲抗风湿联盟EULAR共识2006,共同推荐苯溴马隆用于轻到中度肾功能不全患者,尔同舒：国内外指南共同推荐,日本高尿酸血症、痛风治疗指南（2011）,2004年初在日本申请上市,2008年10月欧洲EMEA 上市,2009年2月美国FDA批准上市,2012ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药,非布司他,非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂,美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗,高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药痛风性肾病的首选药物,37,降尿酸药物对比,38,39,各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标,2014,2013,2011,2007,欧洲14国痛风诊治指南,痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.,原发性痛风诊断和治疗指南,为减少或清除体内沉积的尿酸晶体，长期甚至终身治疗，使血尿酸360mol/L.,英国风湿病学会痛风管理指南,复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.,长期达标,血尿酸越低，痛风复发率越低,arthritis rheum 2004;51(3);3