脑出血ICH的标准化治疗PPT课件

1,脑出血(ICH)的标准化治疗,姓名：医院：,2,脑出血(ICH),ICH即脑实质内出血，属于中风的一种，约占全部中风的10-15%脑出血可以致死、致残，其存活依赖于充足的通气，凝血功能障碍逆转以及正确的诊断,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,3,ICH的病因,ICH可能包括多种病因：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,不太常见原因包括：脑血管炎；MoyaMoya综合征；浆果状或真菌性动脉瘤破裂；继发性的，如动、静脉梗塞转化为出血。,其他常见原因包括：淀粉样脑血管；使用抗血栓药导致的凝血功能障碍，使用拟交感神经药物如可卡因；血管异常如动静脉畸形(动静脉畸形)或海绵状血管瘤；,慢性高血压导致小动脉破裂是主要原因，约占60%；,4,ICH患者初始管理的“黄金1小时”,ICH患者初始管理的“黄金1小时”强调以下几个方面：1. 利用神经影像进行快速而准确的诊断2. 根据ICH特点和患者状况进行简要的临床评估3. 有针对性的评估以便进行早期干预，包括： a. 控制血压升高 b. 纠正凝血功能障碍 c. 需要早期手术治疗4. 考虑某些特定病人可能需要如下护理，包括： a. 早期临床恶化和血肿增长的风险 b. 需要颅内压(ICP)或其他神经监测 c. 病人从急诊(ED)处置 d. 引起脑出血原因的相关具体治疗,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,5,ICH最初1小时检查项目列表,ICH最初1小时检查项目列表,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,血压PT，PTT，血小板，INR头部CT：血肿大小GCSICH评分,6,ENLS关于ICH的方案,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,7,ENLS方案的目的,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ENLS方案的目的是强调初始管理，以达到使ICH患者获得最佳康复的目标。,ICH被选作为神经急症生命支持(ENLS)方案是由于在初始关键的几个小时内进行干预可以改善临床结局，方案有助于驱动实施迅速有效的治疗手段,以下内容将对ENLS方案进行全面介绍,8,ICH的诊断,多数急性ICH患者突然发病，伴局部神经异常。没有神经影像的情况下，神经系统综合征通常不能可靠地区别于急性缺血性中风；头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比缺血性中风更频繁。,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,CT最常用于ICH的诊断，快速、灵敏度和特异性高,9,阐述ICH的CT扫描结果：位置、体积和斑点征,位置：出血位置决定ICH患者结果和治疗手段体积：血肿体积也是ICH患者临床结局的强预测因子斑点征：可预测血肿增长,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,10,ICH的典型位置,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,A. 基底神经节B. 丘脑D. 小脑E. 脑桥脑淀粉样血管病及拟交感神经药如可卡因或甲基安非他命滥用等引起的ICH经常发生在脑叶如颞叶(C)幕上ICH被认为发生在基底节，丘脑，或脑叶(A-C)；而产生于小脑或脑桥的ICH被认为是幕下(D-E)A，B，E也表示脑室内出血(IVH),11,ABC/2方法被用于评估ICH的血肿体积,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,右侧基底节区脑出血。轴位CT图像，选择最大血肿区域横截面图像。在该例子中，最大直径(A)为6厘cm，垂直于A的最大直径(b)是3cm，在6个 0.5cm(5mm)的扫描片上观察到血肿，即厚度为 3cm(C) (未显示)。因此，血肿体积是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。,12,ICH患者的斑点征可以预测血肿增长,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,急性ICH的造影剂外溢(“斑点征”)。在中风CT(未显影研究，CT血管造影，CT灌注研究)期间，静脉给予造影剂后获得的这一增强造影图像，造影剂外溢呈现在此急性左颞叶ICH中。这通常被称为 “斑点征” (箭头) ，与血肿增长风险增加相关,13,初始患者评估和一级干预：ABCs和ICH评分,初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的患者状况评估：通常采用ICH评分,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH评分每增加1点，与死亡和功能转归的可能性降低相关(30天ICH评分为1，2，3，4分时病死率分别为13%，26%，72%，和97%),14,ICH一级干预：血压 、凝血功能障碍、手术,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,15,控制血压升高,血压升高可能导致出血增加，诱发血肿增长或加重水肿，导致ICP升高,快速降低血压可能会导致出血肿周围区域发生缺血性脑损伤,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,采取适度降压策略：INTERACT和ATACH研究建议：SBP降至140 mmHg 是安全的； AHA/ASA指南建议：BP160/90 mmHg 或MAP 1.4的患者，应该接受药物治疗使INR恢复正常。包括：,最重要的原则是使INR尽快恢复正常，理想情况是在几分钟之内即恢复正常。,凝血功能障碍的处理的原则及药物,新鲜冰冻血浆(FFP)维生素K凝血酶原复合物浓缩物(PCC)重组活化凝血因子VIIa(rFVIIa),Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,19,基于INR的PCC或FFP剂量,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,1. 确定目标INR。考虑目标INR30cc、皮层表面1cm以内及危及生命的占位效应等情况应考虑手术；,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,22,二级干预：住院、ICP和癫痫管理,脑部位置,ICH体积,一级干预,一级评分,CT斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及DIC,抗血小板药物,肝素,二级治疗,ICP管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,23,ICH患者的住院管理,理想情况下，急性ICH患者应入住ICU，密切监测神经和血流动力学状况；入住神经科ICU比入住非神经科ICU患者的预后更好；有些患者需要转诊，但转诊前需要进行ICH一级干预，不要延误；纠正凝血功能障碍、控制血压、治疗急性癫痫，不要延误；24-72h的护理计划也是很重要的.,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,24,ICH患者的标准检查列表：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,25,ICH患者的标准检查列表(接上表)：,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,26,ICH患者的ICP管理,ICP升高对ICH患者发病率和影响的研究有限，但它无疑是一个需要管理的因素。IVH患者脑积水和ICP升高的风险高：目前指南对ICH患者ICP的监测遵循严重脑外伤，推荐GCS 8、大血肿提示ICP升高或脑积水的患者监测ICP；ICP20mmHg应该作为维持目标， 最小CPP为60 mmHg，根据患者 脑自主调节状态进行个体化调整。,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,27,ICH患者癫痫及处理,ICH患者可能会发生癫痫，其发生率和对临床结局的影响众说纷纭；昏迷患者发生癫痫的危险更高，约20%；,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,目前临床研究关于ICH患者发生癫痫的情况是否需要采取预防性用药尚存争议；目前的指南不推荐对ICH进行抗癫痫预防，临床发作的癫痫应予以治疗，如果无法对意识水平受损的程度进行解释则考虑连续ECG,28,Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH关于评估和转诊的交流用表：,29,病例签收叙述“我收治了一例62岁的男性患者，高血压和房颤，认为他使用华法林治疗。他的妻子上午9点发现，他的妻子最后一次见到他正常的时间是上午7点。他正在和EMS谈话并左侧无力， GCS为13 ，血压为170/100 。“到达ED时 ，他的情况是一样的，所以我们立即进行实验室检查，并送他去做脑部CT检查。”“上午10点完成CT，显示右丘脑ICH 20ml伴轻度IVH，但无积水。从右到左中线移位4mm。CTA/CTP表明无动静脉畸形或动脉瘤，但有斑点征。“当患者返回至ED，患者是困倦的，GCS评分为10 ，并且其左侧无力加重。因此，他的ICH评分为2。他的INR实验室检查值为2.8 。”“我们使用罗库溴铵和依托咪酯进行插管。现在2,250 IU PCC输液 (估计体重90公斤，剂量为25 IU/公斤) ，还给予患者IV 维生素K10mg。” “已经给神经外科医生