脑的解剖结构及供应脑的血管PPT课件

脑的解剖结构及供应脑的血管,1,一、脑的解剖生理概述,脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，也是全身各系统适应外界环境的最高调节机构，关系到人的生命活动、社会活动、和生产劳动。脑可分为大脑、间脑、小脑和脑干四部分。脑干下端与脊髓相接，上端与间脑相连，背侧与小脑连接。大脑位于最首端。,2,脑 干,脑干包括延髓、桥脑和中脑，其排列次序为延髓在下，桥脑居中，中脑在上。三者均为节段性结构。第III至XII对颅神经核集中于此,3,脑干的解剖,一、延髓延髓位于枕骨基底部上背面为小脑所掩盖。全长约3cm。下端，在枕骨大孔水平，第1对颈神经根发出处，与脊髓相连接。腹面观，延髓首端与桥脑的分界非常明确。在背面，经过小脑中脚下缘的联线可认为是延髓与桥脑的分界。IX、X、XI、XII对颅神经自此发出。,4,二、桥脑桥脑系因其腹侧面外形类似于连接两侧小脑半球的一座桥而命名。全长约2.5cm。在切面上可区分为两个部分。背部或称被盖部是延髓的直接延续。底部或称基底部，含有纵行的皮质脊髓束纤维、固有的桥脑核及大量横行的桥-小脑束纤维。皮质脊髓纤维中有许多为始自大脑广泛皮质区的皮质桥脑纤维，它们终止于同侧桥脑核神经元，后者散在于纵，横行纤维间，再由此发出轴突组成横行的桥-小脑纤维，交叉至对侧，经小脑中脚而进入小脑。有关随意运动的信息从大脑皮质经桥脑核转接而传至小脑皮质。小脑皮质的活动可经齿状核和丘脑腹外侧核而影响额叶运动区。大脑-桥脑-小脑回路保证随意运动的精确和有效。桥脑基底部随着大脑皮质和小脑皮质运动区在哺乳类动物进化史中的不断发展，至人类而达最大。,5,三、中脑中脑的腹侧面自桥脑延伸至间脑的乳头体，两侧有隆起的大脑脚底。背侧有上、下两对丘形隆起为四叠体。上丘（上叠体）与眼球随意运动以及头、眼对视刺激等运动反应有关；下丘（下叠体）为听觉通路去丘脑前的换元站。中脑的切面，可分为顶盖、被盖和脚底三部。顶盖位于大脑导水管之背侧，由四叠体所组成。被盖位于顶盖之腹侧，在大脑导水管的腹侧左、右相接。导水管周围（中央）灰质内有动眼神经核（上丘水平）、滑车神经核（下丘水平）和它们发出的颅神经根。被盖内尚有红核，它的内上方有内侧纵束；其外侧为内侧丘系和脊髓丘脑束。被盖与脚底相接处为黑质。红核、黑质均属锥体外系的脑脚核。脚底系由大脑脚所构成，包括皮质脊髓束和皮质延髓束。这些运动纤维的排列为额-桥束在最内侧的1/3，顶-桥、颞-桥、枕-桥束占据脚底的外侧1/3，皮质脊髓束则约占中间的1/3-2/5，而且面部的纤维的内侧，下肢在外侧。,6,四、脑干网状结构脑干网状结构（简称网状结构）为一解剖概念，指分布在脑干中轴、经典传导通路和神经核之间、交织如网的灰质结构。网状系统（reticular systems）则为生理学概念，系指具有某些共同生理功能的神经元集合，其范围较脑干网状结构为广。例如，上行网状激活系统（ascending reticular activating system, ARAS）包括网状结构的大部分以及间脑和端脑的部分。网状结构呈明确有规律的组织。神经元都有非常长的树突，伸展至远离细胞体的部位。轴突向首端或尾端行走，有许多侧支，与其他网状神经元的树突建立突触。有些神经元的轴突刚离开细胞体即分叉成两支，各自向上、下行走，例如网状丘脑纤维和网状脊髓纤维。向首端投射的神经元多数位于身尾端投射的神经元的尾端。因而，网状结构的上行传出和下行传出之间存在广泛的相互作用。投射至脑干和经由脑干通过的各个神经结构都有向网状结构的传导。周身各处和中枢神经系统各个部分无不传出信息至网状结构。脑干网状结构又通过各种传出联系，直接或间接作用于中枢神经系统从脊髓至大脑皮质的各个部位。,7,生理,延髓对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起极重要作用，可说是生命中枢之所在。它接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽、喉、舌肌的运动。桥脑接受头面感觉、听觉和前庭觉的传入，支配口面部肌肉和眼外肌的运动。中脑接受视觉的传入，支配民眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系的运动控制。嗅觉以外的各种感觉信息均经脑干而传至中枢，脑的运动指令通过脑干而传至节段性装置。脑干几乎参与中枢神经系统的所有重要功能：维持人的意识清醒状态和清醒-睡眠的节律交替，控制运动和感觉功能，调节内脏活动。,8,小脑,小脑位于颅后窝内，在天幕之下，桥脑和延髓的背侧。以下、中、上三对小脑脚分别与延髓、桥脑、中脑相连结。它是一节段上结构。其作用为保持射体平衡、调节肌张力和协调个体运动时不同肌肉收缩的顺序、及时性和力量。,9,小脑的解剖,两个小脑半球左、右对称，中间以蚓部相连。小脑半球和蚓部的表面有许多沟和裂，把小脑分成许多叶。后外侧裂与原裂最重要，后外侧裂把小脑分成绒球小结叶与小脑体部（包括小脑半球和蚓部）原裂又把小脑体部分成小脑前叶和小脑后叶，而小脑前叶和后叶又各再分成数叶。小脑的组织结构与大脑皮质类似，灰质在表面，白质在中间。小脑的来质层较薄，称小脑皮质，由分子层、Purkinje细胞层和颗粒层所组成。小脑的Purkinje细胞层是小脑的主要功能细胞层。白质内有4对小脑核。 即齿状核、栓状核、球状核、顶核。,10,小脑通过三对小脑脚实现小脑与大脑皮质、脑干、脊髓、网状结构的激活系统和抑制系统之间往返的联系。,11,生理功能,小脑的生理功能尚未完全清楚，但已知它与机体的躯体运动调节密切有关。它调节躯体的平衡、肌张力和随意运动功能。,12,临床,小脑病变产生共济失调、构音困难和眼球震颤，人们早已熟知。临床上可检查出一系列的阳性体征。小脑病变时的肌张力变化较为特殊，一般为一侧的小脑半球病变出现同侧的肌张力降低；蚓部的病变仅有躯干性共济失调而无肌张力改变。齿状核的受累出现意向性震颤；合并有下橄榄核损害者则有动作增多、肌阵挛发作。小脑手术后可见短暂性尿失禁。蚓部病变（特别是肿瘤）的病人还可出现过度换气。视、听等感觉区的损害可出现眼球运动障碍、头位置的改变、听力减退等，但不伴皮肤的感觉异常。此种现象可见于蚓部肿瘤（髓母细胞瘤），特别多见于蚓部手术后。,13,间脑,间脑位于两侧大脑半球之间，为中脑向首端的延续。除腹侧面外，几乎完全为端脑（大脑半球）所遮盖，并与其紧密连接。脑底面，前方以视交叉、视束与端脑为界。位于大脑正中、呈裂隙状的第三脑室将间脑分隔为对称的左、右两半，它以室间孔与大脑半球内的侧脑室相通，尾端经大脑导水管与第四脑室相通。间脑在解剖上可分为丘脑（thalamus）、底丘脑（subthalamus）、上丘脑（epithalamus）和下丘脑（hypothalamus）4个部分。,14,丘脑,丘脑为间脑背内侧部的一个卵圆形灰质块，矢径约3cm，横径及纵径各1.5cm。外侧面为内囊后肢；内侧面为第三脑室外侧壁上部；背面为侧脑室底壁，外侧端以终纹与尾核相隔；腹面为下丘脑和底丘脑。体内外环境传入神经系统的各种感觉，包括一般感觉、本体感觉、特殊感觉（嗅觉除外）均在此换神经元之后投射到大脑皮质的相应肛表区，构成丘脑的特异投射系统，故有皮质下最高感觉中枢之称。丘脑为大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出情感反应的一个重要神经结构。丘脑病变时可因感觉接替核损害部位、范围、性质的不同而表现各种感觉症状。最轻的单纯感觉性卒中可能仅为对侧面部或局部肢体的麻刺或感觉不适，而无客观的感觉缺失体征，或仅有触觉、痛温觉和振动觉的轻度减退。损害最重的病人，对侧偏身感觉在急性期完全消失，以后可能恢复粗略的触觉、痛觉和温度觉，但轻触觉、位置觉和形体辨别觉持续丧失或严重障碍。可出现丘脑痛或丘脑综合征。对侧身体对各种感觉刺激的兴奋阈增高，而且要经过较长的潜伏期才被感知，但引起的感觉反应异常增强，达到异常不适、难以忍受的程度，甚至悦耳的乐声刺激也会使病人无法忍受。对侧身体可出现持续弥漫性疼痛，因体内外环境的各种变化而阵发加剧。双侧丘脑损害的病人可出现各种程度的记忆障碍，甚至发生Korsakoff综合征。右侧丘脑损害可表现对左侧身体和空间的忽视。,15,大脑皮质,人的大脑由两个结构大致对称的半球组成，在内侧面通过胼胝体相互连结。覆盖在大脑半球表面的一层灰质结构称大脑了皮质，约占中枢神经系统灰质的90%。皮质的厚度1.5-4.5mm不等，平均为2.5mm。在脑回凸面的皮质较厚，在脑沟深处则较薄。大约2/3面积的皮质埋于脑沟之内。大脑皮质的表面各约4000cm2，重量占脑重的1/3-1/2，约600g左右。据估计，皮质神经元数在500亿以上，重量约180g，胶质细胞和血管的重量约为420g。大脑皮质主要与人的行为和认知功能有关。,16,大脑皮质（灰质）以脑裂、脑沟为界分成十几个脑回和几个脑叶，它们之间由神经纤维（白质）连接。,17,脑部病变可以是广泛的，或者是局限的。大脑广泛性病变产生头痛、昏迷、谵妄、全身抽搐和痴呆等一般性症状。局限性病变产生的症状（临床上称为定位症状）是脑部病变区缺失神经结构后神经系统所产生的功能障碍，这并不是该病区脑部结构本身的功能定位。例如额叶前部的病变产生精神症状，这不能进解为额叶前部是精神功能的定位区。以下简要介绍各叶局限性损害可能出现的临床症状。,18,一、额叶额叶位于中央沟之前，外侧沟之上，与顶叶及颞叶分界较为清楚。额叶外侧面及底面的血液供应来自大脑中动脉，额叶人侧面则来自大脑前动脉。额叶新皮质特别与运动性活动、判断、预见几天和情绪、心境等有关。额叶损害的症状主要为随意运动、语言表达及精神活动三方面的障碍。临床上可分为额叶的外侧面、内侧面和底面三个部分来识别。,19,1外侧面 额叶外侧面可分为后部的第I运动区（中央前回，4区），运动前区（额上回、额中回的后部，6区），额眼（运动）区（额中回后部，8区）及运动性或表达性语言区（额下回的岛盖部和三角部，44、45区或Broca区）；前部的额前区（额上、中、下回的前部，9，10，11区），该区与精神活动有关。运动前区的病变产生对侧上肢的精神动作障碍、痉挛性肌张力增高、强握-摸 索反射和运动性失用，如左侧病变可产生两侧上肢的运动性失用。额眼（运动）区受损产生双眼凝视障碍，破坏性病变产生眼球向病灶侧凝视，即病灶对侧凝视麻痹；刺激性病灶则为双眼同向偏至对侧或其他方向的运动。例如额叶旋转性癫痫发作时，首先双眼向对侧凝视，次则头颈与躯干转向对侧，对侧上肢上举屈曲，犹如病人在观看其伸直的手，继而下肢伸直，发生阵挛-强直性抽搐，病人易向病变对侧倾跌，常可扩展成为全身性抽搐而意识丧失。可凭病人没有视觉先兆（幻觉）与顶枕叶旋转性发作相区别。额叶病损累及发出额桥束的皮质区时可出现对侧肢体的共济失调，但无眼球震颤。,20,左侧额下回后部岛盖区病变产生运动性或表达性失语。额前区病变产生精神障碍，在两侧病变时较为明显。其临床表现有情感淡漠，对周围环境不注意与缺乏兴趣，不关心衣着仪表的整洁，记忆减退，智力减弱，行动迟慢，组成典型的淡漠无情无意志-运动不能（apathetic-abulic-akinetic综合征）。额叶广泛损害的病人，有行为幼稚、戏谑玩笑、情绪欣快或随地大小便而不知羞耻等精神失常症状。额叶外侧面的病变以脑梗死、肿瘤及损伤为多见。大脑中动脉供血区的梗死，如前中央沟动脉闭塞，产生颜面-上肢型瘫痪，左侧病变可仅有运动性失语的表现。胶质瘤多在皮质下白质内生长，出现上肢无力比癫痫发作为早，而脑膜瘤首先影响皮质，故出现癫痫发作比上肢无力为早。持续性部分性癫痫发作的原因以局灶性炎性病变较诸肿瘤机会为大。脑瘤产生的局灶性痫样发作常为局限性癫痫，并有发作后的肢体瘫痪（Todd瘫痪）。中央沟附近是脑血管畸形的好发部位，不应忽视。,21,2.内侧面 额叶内侧面后部中央旁小叶是外侧面中央前回和后回在内侧同的延伸，其前部是小腿及足的运动区，该区亦有管理排尿、排便的功能。中央旁小叶病变产生对侧下肢瘫痪，以足部为重，膝关节以上肌力多不受损，癫痫发作多从足趾抽搐开始。中央旁小叶前方是运动辅区，系外侧面运动前区在内侧面的延伸，其功能的排列是由前往后代表头、臂、腿，电刺激可引起身体两侧肌肉的收缩。临床上，额叶内侧面的病变以大脑前动脉或其胼缘支闭塞产生中央旁小叶区的脑梗死和矢状窦旁脑膜瘤较为多见。矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧足部运动区而产生截瘫（脑性截瘫），并伴有排尿、排便障碍，易与脊髓性截瘫混淆，临床上可凭足部瘫痪严重而膝关节以上肌肉不受影响以资鉴别。主侧半球运动辅区损害病人可发生动力性失语。,22,3底面 额叶眶面以嗅沟、嗅球、嗅束为界，分为外侧三角形的眶回和内侧狭长形的直回，其后部以视束为界。刺激猴的眶额区，可使呼吸立即停止，血压升高或降低，瞳孔扩大，流涎，出现躯体的紧张性运动等。在开颅手术病人，刺激额叶底面，出现窒息和血压增高。切两侧眶额皮质的猴，表现活动过度，注意涣散，容易驯服，不易发生愤怒或恐惧反应。该区病变可产生饮食过量、胃肠道蠕动过度、多饮、多尿、高热、出汗及血管扩张等植物神经功能紊乱。精神方面可有性行为改变、兴奋扰动不宁、强迫性哭笑、愤怒发作、近事记忆遗忘、戏谑玩笑、情绪欣快，或出现缄默不动、木僵状态、蜡样弯曲状紧张症等症状。病变原因以额叶底面挫裂伤、颅前窝底部的嗅沟脑膜瘤瘤或蝶骨嵴上部内侧的脑膜瘤等较为多见，可根据附近结构如嗅神经及视神经、视束的受累以帮助诊断。,23,二、顶叶顶叶的前界是明显的中央沟，后界和下界是人为而不清楚的分界，后界以顶枕沟及枕前切迹的连线与枕叶分界，下界以外侧沟后部到顶枕线的连线与颞叶分界。临床上顶-颞-枕区结构与功能的损害密切相关，又共同接受大脑中动脉的血液供应，因此病变后的症状就难以归类于某一叶的损害。顶叶又分为中央后回、顶上回和顶下回三区。顶叶内侧面为中央旁小叶的后部（足部感觉区）与楔前叶（其前部为感觉辅助区），由大脑前动脉供应血液。中央后回与顶上回病变主要产生皮质性感觉障碍。顶上回病变产生失用症和失认症。,24,三、枕叶枕叶在半球外侧面仅占小部分，与其上前方的顶叶及下前方的颞叶分界不明，其后端为枕极。枕叶内侧面以距状沟分为背方的楔叶和下方的舌回，距状沟上、下两唇和邻近区域是第I 视区（纹状区，17区）。在人，纹状皮质完全位于枕叶内侧面，其后端实际并不如图上所显示的那样超出枕极而达半球外侧面。枕叶的血液供应来自大脑后动脉。枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲，视觉性发作及精神性视觉障碍如视觉失认等。,25,四、颞叶上方以外侧沟与额叶分界，后方以顶枕沟与枕前切迹的联线与枕叶分界，后上方以上述联线中点与外侧汦的联线与顶叶分界。颞叶前端是颞极，其外侧面包括颞上回、颞中回和颞下回。颞上回的背部，其后背部的前颞横回和后颞横回，以及位于它们之后的颞平面（planum temporale）,构成外侧沟的下壁。颞叶和下内侧面包括枕颞外侧回和枕颞内侧回，后者以侧副沟与其内侧的海马旁回（parahippocampal gyrus）相隔。海马旁回前端急剧弯身内侧的部分称钩（uncus）。在胚胎期，颞叶内侧缘继续伸长而成海马，至成长后，海马的外表面被与其相延续的海马旁回所掩盖。属于基底核的杏仁体位于侧脑室颞角前端与豆状核腹侧面之间，其皮质内侧核群与钩（回）皮质相接续。,26,联络区 相当于颞叶外侧面。其较后端的部分与躯体活动更有关，特别是言语交往的听觉和视觉反应，较前端的部分对电刺激的反应更为多样化，与躯体、内脏活动都有关,27,颞叶外侧面的血液供应来自大脑中动脉，其中侧面由大脑后动脉供应。颞叶病变产生与时间-记忆改变有关的精神障碍，表现为错觉-幻觉-梦样状态，并伴有相应的情绪变化，临床上以颞叶癫痫最为多见。双侧颞叶前部的损害，例如在颞叶肿瘤或颞叶癫痫切除双侧颞叶前部，或切除一侧而另一侧亦有病变时，可产生不良后果，包括严重的记忆障碍，虽亲人亦不认识，情绪及行为改变如爆发愤怒、不知恐惧、性欲增强和食欲增加，称为Kluver-Bucy综合征，系钩回和海马等边缘系统受扰所致。颞叶病变的非发作性症状有白质内视放射受损的视野缺损，以同向象限盲或偏盲为多；邻近结构受累所产生的症状如颞叶钩回疝的瞳孔变化、眼肌麻痹及脑干功能障碍等；精神改变如情绪不稳定，易激动及好攻击性等亦有发生，常因爆发的情感性发作而产生粗暴行为。,28,局灶性颞叶损害的原因以肿瘤、脑梗死及炎症为多见。产生钩回发作的病因以蝶鞍上及蝶莱塞旁的肿瘤为多，蝶骨嵴脑膜瘤亦有发生，颞叶胶质瘤和脑炎亦可遇及，疱疹性脑炎及狂犬病病毒好发于颞叶而常有明显的精神症状。有人认为颞叶癫痫最常见的原因是产伤时钩回及海马旁回缺血而形成的胶质细胞疤痕（切迹硬化）。颅脑损伤的颞叶挫裂可引起精神改变及癫痫发作。左侧大脑中动脉主干闭塞产生完全性失语，如颞叶皮质支供应的语言区梗死则产生感受性失语。,29,五、岛叶岛叶埋藏于外侧沟的深部，被额、顶、颞叶岛盖所覆盖，其纤维连接及功能有待阐明。临床次料提示有内脏植物神经功能的代表区。在岛叶-岛盖区尚提示有味区、第II感觉区等的存在。,30,六、边缘叶和边缘系统,31,脑血管解剖,32,脑动脉系,人脑血供非常丰富，左心室每分钟排血量为5000ml，其中供应脑部的血液为750-1000ml，占全身供血量的20%。,33,脑动脉系的特点,脑动脉的主干及其主要分支均位于脑的腹侧面，然后再回绕到脑的背侧面。脑动脉可以分为皮质支和中央支（或回旋支与旁中央支）两类分支。皮质支与中央支之间吻合甚少，但皮质支与皮质支之间，中央支与中央支之间却存在较多的吻合，不过前者吻合丰富，后者吻合相对较差。脑动脉为肌型动脉，管壁薄，血管周围没有支持组织。脑动脉内膜厚，有发达的内弹力膜，但中膜和外膜较薄，仅含少量的弹力纤维，没有外弹力膜，因此，脑动脉几乎没有搏动。脑实质内、外动脉均有神经纤维分布。,34,脑动脉两大体系,颈内动脉系和椎基底动脉系，两个系统供应脑部的范围：以小脑幕为界，幕上部分为颈内动脉系统供血，幕下部分为椎动脉供血以顶枕沟为界，脑前3/5（大脑的前部和部分间脑）由颈内动脉供血，脑的后2/5（大脑后部和部分间脑、脑干、小脑）由基底动脉系供应。无论是颈内动脉系、椎基底动脉还是连接他们的Willis环均位于脑的腹侧面，然后绕行到脑的背侧面，沿途发出分支。,35,脑动脉两大体系,颈内动脉系,椎基底动脉系,颈外动脉,36,中央支和皮质支,动脉未入脑实质之前成为脑实质外动脉，入脑实质后成为脑实质内动脉。脑外动脉的分支可以分为两类，即中央支（或旁中央支）和皮质支（或回旋支）。中央支和皮质支之间彼此几乎不相衔接，各成体系。,37,中央支和皮质支,中央支发自Willis环和大脑前、中、后动脉邻近Willis环的动脉主干上。他们几乎垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊，又称穿动脉、纹状体动脉、豆纹动脉。相邻中央支之间存在解剖形态上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多。,大脑中动脉的中央支,38,中央支和皮质支,皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。,皮质支,中央支,39,脑动脉循环,一般地，将颈内动脉及其分支称为前循环（anterior circulation）供应颅脑前部，约供应颅脑总血量的3/5，基底动脉及其分支称为后循环（posterior circulation）供应颅脑后部，约供应颅脑血量的2/5。虽然后循环供应总量少，但包含脑干、中线重要结构，涉及意识神志、维持正常的感觉运动功能,40,脑动脉循环,前循环,后循环,41,分水岭梗死,前后循环在皮质和深部的分水岭分别位于顶、枕、颞交界处和丘脑。当脑灌注压过低或脑血流量减少时，这些部位易发生缺血性损害，导致分水岭梗死（cerebral watershed infarction）,42,颈内动脉及其分支,43,颈内动脉,以颅底的颈动脉管外口为界，分为颅外段和颅内段。 （一）颅外段，因全程位于颈部，又称颈段。是颈内动脉各段中最长的一段，从颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处起至颅底止。它先在颈外动脉的后外侧，以后逐渐转向颈外动脉的后内侧，沿行咽侧壁抵达颅底。,44,颈内动脉,（二）颅内段，根据走行位置分为：岩骨段、海面窦段、膝段、床突上段和终段五段。,C1,C2,C3,C4,C5,45,颈内动脉,ICA颅外段,ICA颅内段及其分支,46,颈内动脉,颈内动脉颈段具有以下特点：全长没有任何分支起始部呈梭形膨大，为颈动脉窦。颈动脉窦为压力感受器，将感受的动脉压转为神经冲动，调节心血管的活动以调节脑动脉压。位置较深在，不易触摸到。,47,颈内动脉的临床相关病变,颈内动脉闭塞 多由动脉粥样硬化引起。颈内动脉血栓形成 初发血栓多起于颈动脉窦或者颈内、外动脉分叉处最为常见，其次为虹吸部。可以出现：交叉性视神经偏瘫征、发作性晕厥偏瘫征、交叉性Hornor偏瘫征、痴呆偏瘫征等。,48,颈内动脉的临床相关病变,颈内动脉海绵窦瘘 (carotid cavernous fistula，CCF )为颈内动脉海面窦段破裂造成的结果，多由外伤引起。动脉破裂后，同时造成海绵窦内皮相继破裂，动脉血涌入海绵窦造成海绵窦内压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼（眼静脉逆流）、视力障碍（眼压升高）、眼外肌麻痹（III、IV、VI神经受累）、面部感觉障碍（V神经受累）,49,椎基底动脉及其分支,50,椎动脉及其分支,椎动脉 vertebral artery 为椎基底动脉的主干动脉，左右各一。椎动脉及其分支与基底动脉及其分支构成起椎基底动脉系，或称后循环。始于锁骨下动脉第一段的上后部，向上穿行于第六颈椎至第一颈椎的横突孔，绕行寰椎侧块，穿寰枕后膜及硬脑膜，经枕骨大孔入颅。,51,椎动脉及其分支,52,椎动脉,特点：左、右椎动脉约在脑桥下缘处并为一条基底动脉，故通常称为椎基底动脉系。椎基底动脉系供应脑的区域为脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面皮质。椎动脉全程可以分为四段。自起始部到第六颈椎横突孔前为第一段，与胸颈部各血管神经关系紧密。第六至第一颈椎横突孔内穿行为第二段，发出细小分支进入椎管供应脊髓，其中位于第五颈椎节段有一支恒定分支与脊髓前动脉吻合。自第一颈椎横突孔至寰枕后膜为第三段，位于枕下三角中，与颈外动脉枕支有吻合联系。穿寰枕后膜，经枕骨大孔入颅，至合并为基地动脉处为第四段。椎动脉在颈部走行直，自从第一颈椎横突孔穿出起至入颅为止的一段，有一明显弯曲，考虑与人直立抬头有关。椎动脉颅内段三处明显狭窄：穿过硬膜入颅处；分出脊髓前动脉的上方；两者之间。椎动脉造影常饮痉挛失败考虑与上述狭窄有关。,53,椎动脉,由各种因素造成的椎动脉狭窄、闭塞以及血液反流现象，都可以引起椎基底系供血不全。若造成反流可能出现锁骨下盗血综合征。 锁骨下盗血综合征 正常情况下，主动脉及其分支保持一定的压力梯度，随分支血管变细压力递减，保持压力差即可保持脑组织的供血。如果某一重要部位像锁骨下动脉近段或头臂干发生闭塞，会出现血液方向逆流，把供应脑部的血液供应上肢，临床称锁骨下盗血综合征。四联症：（1）椎动脉供血不全，伴上肢缺血症状；（2）左右两臂血压收缩压相差至少20mmHg；（3）锁骨下动脉，椎动脉血管杂音；（4）脉搏延迟。,54,椎动脉,正常椎动脉造影,55,椎动脉的重要分支,脑膜支 meningeal branch可分为两支，前支供应枕骨大孔前的硬膜，后支在后颅窝行于颅骨与硬膜之间，分支供应小脑镰、大脑镰、小脑幕以及临近的硬膜。,56,椎动脉的重要分支,脊髓后动脉 posterior apinal artery为椎动脉颅内分支中位置较低的一对分支，发出后绕向颈髓的外侧，分别在脊髓后外侧面，沿外侧沟垂直下行，下行途中有根动脉补充。其上段发出小的延髓支，供应延髓背侧，包括楔束、薄束、楔束核和薄束核。,57,椎动脉的重要分支,脊髓前动脉 anterior apinal artery是椎动脉末端发出的小分支，左右各一，发出后在延髓前面斜向下内，约至延髓橄榄下端水平，两侧脊髓前动脉合在一起，形成一条单干，改名为脊髓前正中动脉，下行过程中根动脉补充。供应脊髓前2/3，包括前角、侧角、中央灰质等。起始段发出细小的延髓支，供应包括椎体束、内侧丘系等结构,58,椎动脉的重要分支,小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar arteries , PICA椎动脉颅内分支中最大的一支，左右各一。出发点较脊髓前动脉出发点低，发出后先弯行向后，继而在舌咽神经、迷走神经合副神经背面，上行至延髓上端或至脑桥下缘，转折向下，沿第四脑室下外侧缘，进入小脑溪至小脑后下面。主要供应延髓背外侧区、第四脑室和小脑，包括小脑扁桃以及深部的齿状核。,59,小脑后下动脉,临床： 小脑后下动脉在临床中极为重要，因为椎基底动脉供血不全的症状多数表现为PICA供血障碍，而此动脉在临床上又是血栓形成和栓塞的好发部位之一。小脑后下动脉闭塞后，因小脑支和脉络膜支周围血管又丰富吻合，相对影响较小，而延髓支影响较大，产生延髓背外侧综合征（Wallenberg 综合征）。 小脑后下动脉闭塞，一般是由动脉硬化性血管疾患引起，或后颅窝手术误扎引起。临床表现：吞咽困难（疑核）、同侧头面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核）、对侧面部感觉障碍（三叉丘系）、对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）、眩晕，共济失调（小脑）等。,60,基底动脉及其分支,基底动脉 basilar artery由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，全长约3cm，起点一般位于桥延沟中点，居左右展神经根之间，向上行于脑桥基底沟中，其背侧面为脑桥基底，腹侧面与斜坡平行，至脑桥大脑脚沟中点分为左右大脑后动脉，位于左右动眼神经根之间。供血范围为部分延髓及脑桥和中脑，半球其余各部，颞叶下面和枕叶内面，部分间脑。,61,基底动脉的重要分支,脑桥支 pontine branch为基底动脉至脑桥的细小分支，可以分为三组：旁中央动脉 paramedian artery 每侧46支，长约3mm，从基底动脉的背面发出，稍行向外极短距离，便由基底沟两岸进入脑桥。主要供应脑桥核、皮质脑桥束、皮质核束和皮质脊髓束。短旋动脉 short circumferential artery 每侧510支，长约2cm，绕行后从脑桥腹外侧进入脑桥实质，供应脑桥腹外侧面的一个楔形区。长旋动脉 long circumferential artery 每侧12支，长2cm以上。绕行后至脑桥背面进入脑实质，与小脑下前动脉一起，供应脑桥背盖尾端的大部分，与小脑上动脉一起，供应背盖的头端。,62,基底动脉脑桥支,临床：旁中央动脉闭塞的症状：脑桥基底内侧综合征（foville综合征）：同侧展神经麻痹（展神经根受累），对侧肢体偏瘫（椎体束受累）。侧视麻痹，又称眼球联合运动麻痹（皮质下侧视中枢，位于皮质核束受累）对侧偏身感觉障碍少见。,63,基底动脉脑桥支,临床脑桥短旋动脉闭塞的症状：脑桥基底外侧综合征（Milland-Gubler综合征）：同侧面神经麻痹（面神经核受累），展神经麻痹（展神经根受累），对侧偏瘫（椎体束受累）。小脑征：同侧，脑桥小脑纤维受累。偏身感觉障碍：病变对侧，内侧丘系、三叉丘系、脊髓丘系受累。Honor征：同侧，交感纤维受累。,64,基底动脉脑桥支,临床脑桥长旋动脉闭塞的症状：脑桥背盖综合征（Raymond-Cestan综合症）：同侧小脑性共济失调（结合臂），对