急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准ppt课件

2016AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓纳入和排除标准,年龄,1.年龄=18岁，发病3h内，无论年龄80岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。年龄是卒中不良预后的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效。与年龄80岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、sICH的风险高；但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益（3个月生活独立）（Class I；Level of Evidence A）2.儿科患者（新生儿、儿童、18岁青少年）静脉阿替普酶溶栓治疗的获益和风险还不清楚（IIb；B）,卒中严重程度,1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。尽管会增加出血转换的风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益（I；A）2.发病3h内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。经治医生不应该把轻型但是会导致残疾的卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，因为这些患者被证明能够获益。（I；A）3.发病3h内症状较轻的非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。但是，应该权衡获益和风险；越来越多的研究认为应该进一步评价风险/获益比。（IIb；C）,症状迅速改善,1.早期症状改善的中-严重缺血性卒中，如果仍然遗留中度损害和潜在残疾的可能性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIa；A）2.从症状发作到治疗的时间是影响预后的重要因素，不推荐继续观察病情好转，而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）,时间窗,1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间3h（I；A）2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄80岁的患者，包括不同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS25，未服用OACs，无影像学证据显示缺血范围超过MCA分布区的1/3（I；B）3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（I；A）4.发病0-4.5h时间窗符合阿替普酶静脉溶栓标准者，不推荐治疗前进行大大延误治疗时间的半暗带影像学检查（III；C）,CT显示急性颅内出血,1.阿替普酶静脉溶栓不能用于CT显示急性颅内出血者（III；C）,妊娠和产后,1.当预期获益大于预期子宫出血的风险时，中-严重卒中的妊娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）2.产后早期（产后40s，或PT15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III，C）2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa，B）,出血素质/凝血病,1.合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚。这种情况应该个人化进行处理（IIb，C）,抗凝药物的使用,1.服用华法林并且INR1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害（III；C）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常，或停药48h（肾功能正常）,14天内大手术,1.14天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损的预期获益（IIb；C）,14天内严重创伤和3个月内严重头部创伤,1.近期严重创伤（14天内）的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾（IIb；C）2.近期严重头创伤（3个月内）的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌（III；C）3.鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）,急性心肌梗死或近期心肌梗死（3个月内）,1.缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）；如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）,心包炎,1.可能导致严重致残的重症急性缺血性卒中合并急性心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）；这种情况推荐立即请心脏专家会诊2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）,左心血栓,1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）,心内膜炎,1.症状符合感染性心内膜炎的急性缺血性卒中患者，不推荐采用阿替普酶静脉溶栓治疗，因为增加颅内出血的风险（III；C）,3个月内颅内/脊髓外科手术病史,1.急性缺血性卒中合并3个月内颅内/脊髓外科手术病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；C）,3个月内缺血性卒中病史,1.急性缺血性卒中合并先前3个月内缺血性卒中病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；B）2.因为可能会增加sICH和相关致残、死亡的风险，但是尚未被完全确认（IIb；B）3.制定治疗决策时应该讨论溶栓治疗的风险以及权衡预期的获益（I；C）,活动性内脏出血或21天内胃肠道/泌尿系出血,1.文献报道显示既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶静脉溶栓出血的风险低。这些患者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb，C）2.合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血的卒中患者风险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害的（III；C）,7天内非压迫动脉穿刺,1.卒中发生前7天非压迫动脉穿刺者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性并不清楚（IIb；C）,无法控制的高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压,1.经过抗高血压药物治疗后血压降低到安全范围（185/110mmHg）并且医生认为阿替普酶静脉溶栓前血压已经稳定的患者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；B）2.如果使用了降压药物，开始阿替普酶静脉溶栓前医生应确保血压处于低水平稳定状态，阿替普酶静脉溶栓后第一个24h内应维持血压低于180/105mmHg（I；B）,颅内出血的病史,1.阿替普酶不会增加脑微出血（CMBs）患者的sICH率。这些患者可以给予阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B）2.颅内出血病史者给予阿替普酶静脉溶栓是有害的（III；C）,未破裂颅内动脉瘤,1.合并已知小伙中等大小（6个月者，如果不存在其他禁忌症如凝血功能异常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益。,既往残疾,1.既往残疾不会独立增加阿替普酶静脉溶栓sICH风险，但是神经功能改善较小，死亡率较高。既往残疾（mRS=2）的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗，但是制定治疗决策时除了应该考虑mRS评分以外，还需要考虑其他因素（包括生活质量，社会支持，居住场所，照料，患者及家属的意愿，以及治疗目标）（IIb；B）,血糖,1.血糖50mg/dl且符合其他适应症者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.经治医生应该意识到低血糖和高血糖都会表现出急性卒中样症状，静脉输液前应该检测血糖水平。非血管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.最初血糖水平400mg/dl而后逐渐正常的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）,表现为痫性发作的卒中,1.对于急性卒中发作时表现为痫性发作者，如果证据提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）,CT早期缺血表现（EIC）,1.轻-中度EIC（不是明显低密度）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.影响阿替普酶疗效的CT EIC信号衰减程度和范围还不清楚。然而，脑CT存在大片明显信号衰减者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。即使阿替普酶静脉溶栓治疗，这些患者的预后不良。严重信号衰减定义为明显低密度改变，代表了不可逆损害（III；A）,糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病,1.合并糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是应该权衡降低卒中相关神经功能缺损的预期获益和增加视力丧失的风险（IIa；B）,怀疑SAH,1.临床高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓的禁忌症（III；C）,3-4.5h扩大时间窗,1.阿替普酶静脉溶栓推荐用于发病3-4.5h时间窗经过严格筛选符合ECASS III纳入标准的患者（I；B）2.发病3-4.5h时间窗年龄80岁者，阿替普酶静脉溶栓治疗是安全的，和年龄25分者，阿替普酶静脉溶栓治疗能否获益还不清楚（IIb；C）5.发病3-4.5h时间窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普酶静脉溶栓的疗效和发病0-3h时间窗者相当，可以作为治疗选项（IIb；B）,醒后/发病时间不明的卒中,1.最后看起来正常到治疗的时间3h或4.5h的醒后卒中，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）2.发病时间不明和/或未注意到症状发作的急性缺血性卒中，如果最后看起来正常到治疗的时间3h或4.5h，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.除了临床试验以外，不推荐利用影像学标准对醒后或发病时间不明卒中筛选适合阿替普酶静脉溶栓的患者（III；B）,月经和月经过多,1.月经期女性并且无月经过多病史的急性缺血性卒中，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗。不过，阿替普酶会增加月经量（IIa；C）2.最近月经过多或月经过多病史，并且不合并临床显著贫血或低血压者，这些患者溶栓治疗的获益可能大于严重出血的风险，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）3.近期或活动性阴道出血引起严重贫血者，在制定阿替普酶静脉溶栓的决策以前应立即请妇科专家会诊（IIa；C）4.行经期或活动性阴道出血者，阿替普酶静脉溶栓后应该监测阴道出血24h（I；C）,心内占位,1.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并心房粘液瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）2.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并乳头状纤维弹性组织瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）,已知或怀疑主动脉弓夹层和颈动脉/颅内动脉夹层,1.已知或怀疑主动脉弓夹层导致的急性缺血性卒中，静脉溶栓治疗可能是有害的，不推荐使用阿替普酶（III；C）2.已知或怀疑颈动脉颅外段夹层导致的急性缺血性卒中，4.5h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的，推荐使用（IIa；C）3.已知或怀疑颅内动脉夹层导致的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓治疗的作用和出血的风险还不清楚（IIb；C）,7天内硬脊膜穿刺1.7天内进行过腰椎穿刺的急性缺血性卒中，可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）精神因素/癔病等卒中样症状：推荐意见1.这些患者发生症状性颅内出血的风险非常低；没有必要进一步检查而延误阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B）导管室/血管内并发症/卒中综合征：推荐意见1.心脏或脑血管造影过程中发生的急性缺血性卒中，如果符合常规的溶栓标准，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；A）,不能签署知情同意的患者,1.紧急状况下，如果患者无能力签署知情同意且无法定代理人立即签署知情同意者，推荐继续阿替普酶静脉溶栓治疗（I；C）2.可以采用一些形象的图示以展示阿替普酶静脉溶栓的获益和风险，这有助于协助患者制定治疗决策，便于签署知情同意（IIa；B）,抗血小板药物,1.不推荐阿替普酶静脉溶栓24h内给予阿司匹林（或其他抗血小板药物）辅助治疗（III；C）2.除了临床试验以外，不推荐同时给予能够抑制糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉抗血小板药物（III；B）3.卒中前服用单一抗血小板药物者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，因为证据显示阿替普酶治疗的获益大于稍微增加的sICH风险（I；A）4.卒中前服用多种抗血小板药物（如阿司匹林