脊髓损伤基本概念及并发症的处理 PPT课件

脊髓损伤的基本概念,1,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓26个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个尾椎1个,脊髓解剖和生理,2,脊髓,功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,3,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,4,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,5,脊髓损伤的常见原因,创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊髓损伤病因和病理,6,脊柱骨折,脊髓损伤病因和病理,7,脊髓损伤,脊髓损伤病因和病理,8,即刻损伤,中央灰质出现小出血点（伤后3小时），可逆。逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分（伤后12小时白质出现出血灶）,脊髓损伤病因和病理,9,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降-局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,脊髓损伤病因和病理,10,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时-炎性反应达到高峰 通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期,脊髓损伤病因和病理,11,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,脊髓损伤病因和病理,12,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,脊髓损伤病因和病理,13,压缩性骨折稳定性标准,脊柱后凸小于20侧屈小于10椎体高度压缩小于50%,脊髓损伤病因和病理,14,脊髓损伤定义,损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫（胸段以下）四肢瘫（颈髓损伤）,脊髓损伤分类,15,SCI损伤程度评判标准（ASIA）,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。,脊髓损伤分类,16,不完全损伤,存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能-肛门外括约肌自主收缩,脊髓损伤分类,17,完全损伤,无骶段保留,脊髓损伤分类,18,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,脊髓损伤分类,19,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,脊髓损伤分类,20,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,脊髓损伤综合征,21,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,脊髓损伤综合征,22,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,脊髓损伤综合征,23,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见,脊髓损伤综合征,24,临床综合症-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）,脊髓损伤综合征,25,临床综合症-马尾综合症,cauda equina symdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁,脊髓损伤综合征,26,临床综合征-脊髓震荡,spinal concusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,脊髓损伤综合征,27,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,脊髓损伤平面,28,神经平面评估,关键肌(key muscle)关键点(key point)。采用积分方式-严重程度横向比较,脊髓损伤平面,29,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,脊髓损伤平面,30,感觉关键点,脊髓损伤平面,31,感觉关键点,2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指,脊髓损伤平面,32,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平),脊髓损伤平面,33,感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,脊髓损伤平面,34,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,脊髓损伤平面,35,感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),脊髓损伤平面,36,运动损伤平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,脊髓损伤平面,37,关键肌,神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,脊髓损伤平面,38,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓损伤平面,39,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 趾长伸肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),脊髓损伤平面,40,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射C6 ： 旋后肌反射C7 ： 三头肌反射L3 ： 股四头肌反射S1 ： 腓肠肌反射S24： 球肛门反射,脊髓损伤平面,41,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍,脊髓损伤康复原理,42,脊髓损伤的间接结果,压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍,派,派,脊髓损伤康复原理,43,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代,脊髓损伤康复原理,44,脊髓损伤的康复途径,功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅,脊髓损伤康复原理,45,康复治疗内容,康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗,脊髓损伤康复原理,46,脊髓损伤的预后,颈髓C6：生活中度依赖C7-8：生活大部分自理,47,脊髓损伤的预后,胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。,损伤平面与预后,48,小结,脊髓解剖和生理脊髓损伤病因和病理脊髓损伤分类脊髓损伤综合征脊髓损伤平面脊髓损伤康复原理损伤平面与预后,49,谢谢,50,脊髓损伤常见并发症的处理,四川省人民医院川港康复中心李怡,51,常见并发症,肺部感染 泌尿系感染 神经原性膀胱 神经原性大肠 植物神经过反射 痉挛 疼痛 压疮 易位骨化 骨质疏松症 深静脉血栓形成,52,肺部感染,是脊髓损伤急性期死亡的主要原因（颈胸段）原因：膈肌及肋间肌功能下降，呼吸道局部防御及免疫功能减低；呼吸道痰液积聚难以清除；医院内感染。治疗：依据药敏试验结果选择敏感的抗生素，疗程通常为10-14天。护理：及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背，多饮水。鼓励患者咳嗽咳痰，必要时吸痰。,53,泌尿系统感染,诊断要点：病史、症状、尿常规、尿培养处理要点： 对症支持治疗：休息，补充足够的液体及营养，维持尿量1500ml/每天。 抗感染治疗：经验用药，然后根据药敏试验调整用药维持到体温正常，尿培养阴性后1-2W。,54,神经原性膀胱（治疗从略）,神经原性膀胱的危害 排尿障碍膀胱高压泌尿系感染、肾积水、肾功能减退危及生命治疗目标： 低压膀胱； 保持膀胱容量； 选择合理排尿方式； 保持无泌尿系感染。,55,神经原性大肠,评估（分类）：损伤平面检查+直肠指检。反射性大肠：S2-S4以上的脊髓损伤，刺激可反射性排便，但缺乏主动控制能力，解便时间30分钟，间隔固定。弛缓性大肠：S2-S4以下的脊髓损伤，刺激无反射性排便，解便时间30分钟，间隔不固定（失禁）。肛门内外扩约肌功能均丧失。,56,治疗： 大肠功能训练 原则：急性期过后，一旦肠鸣音恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。,57,自主神经过反射（AD）,是一种脊髓损伤特有、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的、威胁患者生命的严重并发症。 通常发生在T6以上损伤的患者。发生率在高敏患者为48-90%。大部分患者在1年内发现。 必须让患者及家属了解和掌握该并发症的特点和基本处理方法。,58,主要症状：头痛，呈剧烈的跳痛，视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。主要体征：突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时有皮疹。通常收缩压增加20-30mmHg，可视为AD发作。严重后果：颅内出血、视网膜剥脱、癫痫、死亡。完全性损伤的患者出现AD的概率更高（3倍）。,59,诱因：对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是主要诱因，如导尿、灌肠、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、性冲动，甚至穿衣过紧或床单有皱褶等。发生机制：上述刺激产生的冲动通过传入神经传至脊髓，刺激脊髓的交感神经元，产生血管收缩，导致血压升高。,60,处理要点,取直坐位及松开过紧的衣物。 尽快找出并消除诱因。（85%的患者是因为尿潴留或肠内粪便阻塞） 在发作过程中应每5分钟检测一次血压。 如上述处理后血压仍保持在150mmHg以上，则必须使用药物以缓解症状，避免并发症。,61,膀胱操作过程中AD的预防：尿道膀胱刺激是SCI患者AD的主要诱因。膀胱处理计划是SCI患者医疗处理的重要组成部分。肠道处理过程中AD的预防：肠道内刺激是AD发生的第二个原因。利多卡因肛门括约肌阻断可以减少AD的发生。常规手术中AD的预防：麻醉问题功能性电刺激时AD的预防：,预防策略,62,痉挛,一般在脊髓损伤3-6周开始发生，6-12个月达到高峰。诱因：膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮等。影响：增加运动阻力，使随意运动难以完成；由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精细动作；反应迟钝，容易摔倒；强直痉挛，不便护理；影响步态和日常生活活动。,63,痉挛的康复处理,处理原则：当痉挛影响ADL才行处理。去除诱因：如发热、结石、尿路感染、压疮、骨折、便秘、内生趾甲。物理治疗：某些姿势可减轻肌痉挛；冷热疗法可使肌痉挛产生一过性放松，也可缓解疼痛，在运动前使用；痉挛肌的拮抗肌的适度运动。药物治疗:神经阻滞：用于局灶性肌痉挛。包括A型肉毒毒素注射、神经溶解技术等。,64,痉挛的康复处理,正弦调制中频电流刺激痉挛肌的拮抗肌。 手法牵伸。 冰水浸泡及冰按摩、水疗。 手术治疗：上述方法不能缓解者。,65,疼痛,急性期的疼痛：伤害感受性疼痛+神经病理性疼痛处理要点：药物治疗：镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药非药物治疗：运动疗法、物理因子治疗（TENs）、推拿与按摩、针灸等。心理治疗+放松训练,66,压疮,分度及处理（略）：I度：有红斑出现，但皮肤完好。II度：深度皮肤有破坏，累及表皮或真皮；III度：破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在深筋膜之上。IV度：深达肌肉或骨。,67,异位骨化,临床表现早期关节周围疼痛发热红肿渐出现关节活动受限临床表现缺乏特