肩关节ppt课件

肩关节,肩关节前侧入路 肩关节前外侧入路 肩关节外侧入路 肩关节后侧入路,求本远志,1,一 肩关节前侧入路,求本远志,2,适应症,复发性关节脱位的重建脓肿的引流肿瘤的活检与切除肱二头肌长头腱的修复与稳定肩关节置换术,求本远志,3,体位,求本远志,患者仰卧位脊柱与术侧肩胛骨内侧缘垫入沙袋,患肩推向前上肢向后方下垂肩关节前方间隙张开,手术台头端抬高3045 降低静脉压而减少出血有利于术野的血液引流,如用头枕，须确保放置正确，以防发生枕骨处褥疮,4,体表标志,三角肌胸大肌间沟（头静脉）喙突,求本远志,5,喙突,锁骨中外1/3下方锁骨下窝内锁骨下方2.5cm,求本远志,6,皮肤切口（前方切口）,起于喙突上方沿三角肌胸大肌间沟作一长约1015cm的直切口切口横行穿过皮肤皱褶，疤痕明显,求本远志,7,皮肤切口（腋部切口）,肩关节外展外旋起于腋前襞中点朝后向腋窝部延长810cm用手指深入皮下作潜行分离向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟切口隐蔽/缝合张力小,求本远志,8,神经间平面,三角肌与胸大肌之间三角肌腋N胸大肌胸内、外侧N,求本远志,9,浅层显露,辨明三角肌胸大肌间沟和头静脉进行深层分离前彻底止血分别向内外侧牵开三角肌/胸大肌头静脉向内侧/外侧牵开均可用分离出一条窄的三角肌纤维保护头静脉的方法，可减少其属支的出血，但少量的肌纤维将失去神经支配，不宜常规采用,求本远志,10,深层显露,求本远志,显露肱二头肌短头与喙肱肌联合腱,如要更充分的显露可截断喙突，截断前先在喙突顶端钻孔以便术毕螺钉固定原位,沿联合腱外侧切开肩胛下肌表面筋膜，注意其下缘血管束,11,求本远志,截断预先钻空的喙突向内侧牵开联合腱充分显露肩胛下肌,过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经，导致肌皮神经麻痹或撕裂,在喙突部位操作时使臂位于中立位以保护腋鞘，臂外展位可使腋鞘抵至喙突,12,求本远志,肩胛下肌的切口与其肌纤维垂直，靠近肌腱,注意：腋神经在肩胛下肌的下缘从前向后通过四边孔,切断肩胛下肌时将臂置于外旋位，使腋神经远离肩胛下肌的切口线,13,求本远志,在肩胛下肌下方插入一弯血管钳位于切口下方的血管束标志肩胛下肌的下缘,距肱骨小结节2.5cm处切断肩胛下肌切断前并在此肌断端缝数针牵引线以防止其向内侧回缩肩胛下肌的一些肌纤维直接进入关节囊,14,求本远志,纵行切开关节囊显露关节腔及肱骨头,15,危险,尽可能保留头静脉，如损伤则应结扎肌皮N在喙突下方58cm处由内侧进入该肌，所有的操作应该在该肌的外侧进行特别注意不要向下牵拉该肌，以免因神经张力过大而引起屈肘肌的瘫痪,求本远志,16,应用解剖,求本远志,肩袖,外层：三角肌,内层：肌腱套,冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌,17,求本远志,三角肌前部纤维互相平行肌纤维之间没有纤维隔须连同肌表面的筋膜一起全层缝合,18,求本远志,19,二 肩关节前外侧入路,求本远志,20,适应症,肩关节前方减压术肩袖修复术肱二头肌长头的修复或稳定术肩锁关节的骨赘切除术,求本远志,21,体位,求本远志,患者仰卧位脊柱与术侧肩胛骨内侧缘垫入沙袋,手术台头端抬高45,22,体表标志与切口,从肩峰的外侧角到喙突的外缘作一横切口,求本远志,23,浅层显露,切开皮肤、皮下直至深筋膜将切断很多小血管，需仔细电凝止血沿皮肤切口切开深筋膜,求本远志,24,如行肩峰下减压术,不需切开肩袖分离起自肩锁关节的三角肌纤维，并继续向外侧进行锐性分离至显露肩峰前缘1cm范围的区域可能会切断喙肩动脉的肩峰支，需电凝止血三角肌不可过多分离，因再次缝合非常困难,求本远志,25,如行肩袖修复术,在肩锁关节三角肌起点处沿其纤维走向向下劈开三角肌5cm劈裂口尖端缝一固定线，以免进一步向下劈裂而损伤腋N向外侧锐性分离至显露肩峰前部约1cm牵开劈裂的三角肌以显露下方的喙肩韧带,求本远志,26,深层显露,锐性分离肩峰处喙肩韧带，或连同一骨块从肩峰下面截下分离喙肩韧带的内侧端至接近喙突处并切断之以显露深层结构（肩峰下囊/冈上肌腱）,求本远志,27,危险,腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面，劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经，劈裂口尖端缝一固定线，可防止损伤腋N浅层分离时可能会切断喙肩动脉的肩峰支，需严格控制出血，以便于辨别深部结构,求本远志,28,三 肩关节外侧入路,求本远志,29,适应症,肱骨大结节移位骨折切开复位内固定术肱骨颈骨折切开复位内固定术肩峰下囊钙化灶清除术冈上肌腱修补术肩袖修补术,求本远志,30,体位,求本远志,手术台头端抬高45 降低静脉压而减少出血有利于术野的血液引流,患肩垫一小沙袋,31,体表标志与切口,自肩峰顶端向下在肩关节外侧做一长约5cm的纵行切口,求本远志,32,浅层显露,沿三角肌纤维方向自肩峰向下分离5cm切口下端缝线固定，以防损伤腋N,求本远志,33,深层显露,求本远志,切除滑囊，显露冈上肌腱大结节止点,切口向上延长劈开斜方肌显露整个冈上肌,34,危险,腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面，劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经，劈裂口尖端缝一固定线，可防止损伤腋N,求本远志,35,应用解剖（前外侧/外侧入路）,求本远志,36,三角肌,肌纤维以多羽状起自肩峰起源的坚韧带上争论：从肩峰上分离三角肌是否妥当？肩峰截骨,求本远志,37,肩峰下囊/三角肌下囊,求本远志,肩外展时，肩峰下囊可在肱骨大结节与肩峰下面及喙肩韧带之间受到撞击,38,冈上肌,求本远志,39,肩锁关节,求本远志,40,四 肩关节后侧入路,求本远志,41,适应症,习惯性肩关节后脱位或半脱位修复术肩胛盂截骨术肿瘤活检或切除术肩关节后方隐窝游离体摘除术脓肿的引流（有利于卧床患者在正常位置下行体位引流）肩胛颈骨折（尤其是漂浮肩/伴有锁骨骨折者）肱骨近端后侧移位骨折,求本远志,42,体位,求本远志,铺巾时需使患肢能在术中自由活动,注意患者耳不要在头下打折,43,体表标志,肩峰肩胛冈,求本远志,44,切口,沿肩胛冈全长作一直线切口向外侧延长至肩峰后角处,求本远志,45,神经间平面,求本远志,冈下肌（肩胛上N）,小圆肌（腋N）,46,浅层显露,求本远志,辨明肩胛冈/三角肌起点,沿肩胛冈由外向内剥离三角肌,三角肌及其下方之冈下肌之间的平面很难分辨易将后者从肩胛冈上剥离下来在切口外侧比较容易辨认,47,深层显露,求本远志,辨明冈下肌/小圆肌间的神经平面，用手指钝性分离,显露关节囊后部,靠近关节盂处切开关节囊,牵开关节囊，显露关节盂、肩胛颈及肱骨头,48,危险,腋N：于小圆肌下缘穿出