颈动脉内膜剥脱术麻醉管理PPT课件

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理,1,脑的高灌注 ?,2,目标动脉压,颈动脉开放,1. 降低基础值得20%以内2. 根据TCD3. 适当的血管活性药物： 推荐药物、受体阻滞剂 如拉贝洛尔 受体兴奋剂可乐定等4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降5. 兼顾重要器官的血供,3,高灌注综合症(CHS),流行病学症状性CHS：0.3%1.2%症状性和非症状CHS:0.2%18.9%发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏,4,CHS诊断标准,诊断标准：同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高血压急剧升高头痛局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿,5,CHS干预措施,术前评价CHS发生的危险性,1,正确选择麻醉方法和麻醉药物,2,围术期慎用抗血小板药物和抗凝药,3,自由基清除剂依达拉奉,4,6,CHS干预措施,2,脑血管反应性（CVR）,运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,7,CHS干预措施,2,自由基清除剂依达拉奉,拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009)doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009,8,主 诉,患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟,9,术前诊断,多发脑血管狭窄短暂性脑缺血发作多发脑梗塞肾动脉狭窄高血压三级（极高危）,10,既往史,高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史,11,TCD,1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血）2 右侧椎动脉狭窄3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹颅外段病变,12,颈部超声-1,双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%） 右侧颈内动脉中段狭窄（7099%） 左侧颈动脉球部狭窄（5069%） 左侧颈内动脉近段狭窄（7099%）,13,颈部超声-2,3.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）6.左侧锁骨下动脉狭窄（7099%）,14,血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography),右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%)左侧颈内动脉起始段闭塞右侧椎动脉闭塞左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%)左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞,15,辅助检查,EEG：窦性心率，ST-T改变超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常 左室舒张功能减低 主动脉瓣钙化伴返流（轻度） 主动脉窦轻度扩张 EF 70%,16,影像学检查 - MRI,双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死右小脑半球软化灶脑白质变性基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常,17,术前一天访视,T：36.5HR：80bpmBP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg体重:：75kg神志清楚，言语流利各系统检查无明显阳性体征。,18,手术方式,左侧颈动脉内膜切除术,19,麻醉监护,心电监护、氧饱和度、PetCO2监测有创动脉压监测TCD监测双侧BIS监测经皮氧分压监测,20,麻醉诱导,术前肌注阿托品0.5mg麻醉诱导：芬太尼3g/kg 维库溴铵8mg 依托咪酯20mg,21,麻醉维持,给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入 间断追加芬太尼与维库溴铵 BIS数值维持在4060之间 PETCO2维持在3035之间,22,血压维持,阻断前血压：160/95mmHg 阻断中血压：180/100mmHg 去阻断血压：140/80mmHg,23,TCD,阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20%开放：血流最高增加到231%降灌：局部按压、降低外周血压 （血流增加47%，脑血流平稳）,24,TCD,开放瞬