抗菌药物使用强度解析ppt课件

抗菌药物使用强度解析（难点和重点） 2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。 卫生部对约定每日剂量（ DDD）数作出了限制， 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下；1年度 医院数中位值 DDD/100人天使用抗菌药物品种数平均使用抗菌药物品种数2005年度 83家 86.0 153 62.72006年度 116家 72.1 141 62.72007年度 121家 76.0 149 60.02008年度 164家 74.8 149 61.02009年度 174家 80.1 152 65.02010年度 182家 77.6 154 64.0各年度抗菌药物使用强度比较表各年度抗菌药物使用强度比较表卫生部抗菌药物临床应用监测网 2DDD概念及其它Defined Daily Dose :约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶4克+ + = ?庆大霉素1 DDD + +庆大霉素24万单位阿莫西林1克阿莫西林1 DDD头孢他啶1 DDD = 3DDDDDD=0.24g DDD=1g DDD=4g3DDD概念及其它抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDDlDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每 100或 1000名住院病人抗菌药物消耗的 DDD。lDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l应用 DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。lDDD值来源于 WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/l对于未给出明确 DDD值的药品，参考说明书4抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 所有抗菌药物 DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量 =每日消耗量 用药天数 用药人数4. DDD值：协定日剂量 (defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数 同期平均住院天数某个抗菌药物的 DDD数 = 该抗菌药物消耗量DDD值（克 /DDD值）5药物名称（英文） 药物名称（中文） DDD值(WHO-ATC)DDD值 (C) 给药途径 备注Cefoperazone, combinations 头孢哌酮钠舒巴坦 4.0g P *Piperacillin and Tazobactam 哌拉西林钠他唑巴坦 14.0g P *Azithromycin 阿奇霉素 0.5g PMoxifloxacin 莫西沙星 0.4g OLinezolid 利奈唑胺 1.2g P/OVancomycin 万古霉素 2.0g OFluconazole 氟康唑 0.2g P/OVoriconazole 伏立康唑 0.4g P/OCefotaxime 头孢噻肟 4.0g pCeftazidime 头孢他啶 4.0g Pcefepime 头孢吡肟 2.0g P酶抑制剂复合制剂计算 DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（ DDD）/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf6某个抗菌药物的 DDD数 = 该抗菌药物消耗量DDD值（克 /DDD值）= 该抗菌药物每日消耗量 用药天数 用药人数DDD值（克 /DDD值 ） wwwwwwwww= 该抗菌药物 每日 DDD数 用药天数 用药人数 就某个抗菌药物而言，它的 DDD值是固定不变的，但每日 DDD数会因为日剂量不同而变化。 计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。7抗菌药物名称 给药方案 每日消耗量 * DDD值 每日 DDD数头孢哌酮 /舒巴坦 1:1 2g q8h 3g 4g 0.751:1 2g q6h 4g 1.02:1 3g q8h 6g 1.52:1 3g q6h 8g 2.0哌拉西林 /他唑巴坦 4.5g q8h 12g 14g 0.864.5g q6h 16g 1.14亚胺培南 /西司他丁 0.5g q8h 1.5g 2g 0.750.5g q6h 2.0g 1.01.0g q8h 3g 1.51.0g q6h 4g 2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量8抗菌药物使用强度 -检查办法 卫生部抽查 100份出院病历， 50份运行病历。 出院病历 100份，其中应至少包括 10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中 5个以上专业不少于 60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。 运行病历 50份，以上 10个专业中 5个以上专业不少于 50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间 3-21天。9抗菌药物使用强度 -例题抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 100同期收治患者人天数 卫生部抽查 100份出院病历， 50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的 DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的 DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历： 100位患者的住院日天数之和。运行病历： 50位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。10DDD概念及其它Defined Daily Dose :约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时 , 假定的成人每天平均维持治疗剂量。DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的 DDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的 DDD。不同的异构体有不同的 DDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有 DDD儿童没有另外设定 DDD,可以独立比较11DDD概念及其它关于 DDDuDDD值是 ATC/DDD系统的组成部分。u具有 ATC编码的药物才可能有 DDD值uWHO定期更新 ATC编码和 DDD值。uATC/DDD系统每 3年更新一次，但是基本内容保持稳定。关于 ATC/DDD系统 12DDD概念及其它关于 DDDuATC/DDD系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药物应用水平。u维持长期稳定的 ATC编码和 DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。uATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。uATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗关于 ATC/DDD系统 13DDD概念及其它抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD影响因素影响因素1.影响抗菌药物使用强度的因素单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）2.同期收治患者人天数同期收治患者人数 同期患者平均住院天数3.同期住院患者人天数同期住院患者人数 同期住院患者平均住院天数4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量 （累计 DDD数） 除以同期收治患者人天数。14抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD影响因素影响因素q单位剂量q联合用药q收治患者人天数q样本数、同期q随机（分层分类）q统计有误（门诊消耗量、出院带药）15如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100 人天）人天）关于 DDD研究和衡量的对象研究和衡量的对象使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量16如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100 人天）人天）关于 DDD误区误区 使用强度越低越好吗？17 抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制 DDD数？1. 减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2. 减少不必要的联合用药3. 合理的抗感染疗程（减少天数）4. 避免二重感染 值得强调的是 DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据 DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物18(1) 减少无指征的抗菌药物减少无指征的抗菌药物外科 I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。19(2) 正确认识联合用药正确认识联合用药 以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了 不同 方案治疗胆道感染的疗效。 治疗组：哌拉西林 /他唑巴坦 4.5 q8h 对照组：头孢曲松 2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。 治疗组和对照组的临床治愈率分别为 89.3%和 88%，没有差异。 每日累计 DDD数： 治疗组： 12/14=0.857 对照组： 2/2+1/1=2 （头孢曲松 DDD值 2g， 奥硝唑 DDD值 1g） 单药方案的 DDD数明显低于联合方案。 单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当 (基于循证医学证据 )Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-520 以印度的 MASCOT研究中使用的抗感染方案 1为例。 治疗组：头孢哌酮 /舒巴坦 (1:1)单药， 2-8g/天。 对照组：三代头孢联合方案头孢他啶 2-6g/天 +阿米卡星 15mg/Kg/天约 0.9g/天 +甲硝唑 1.5g/天）。 两组治疗方案疗效相当。 计算每日的累计 DDD数。 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦 5g/天 (头孢哌酮 2.5g/天 )计算，DDD数 =2.5/4=0.625。 对照组：按照头孢他啶 4g/天计算，三种抗菌药物DDD数 =4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。 单药方案的 DDD数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376(2) 正确认识联合用药正确认识联合用药 21(2) 正确认识联合用正确认识联合用 药药 如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少 DDD数。 在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是 DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对 MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮 /舒巴坦（ 3克 q6h-q8h） +米诺环素或多西环素 ,日药物 DDD可以达到 2.5到 3。如果 MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少 DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类药物。22(3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程 针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。 选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少 DDD数 以 HAP为例，教学医院 HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据 DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数 0.75-1），可能导致治疗失败。23 以 HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌 。50%HAP病原菌分离率 常用抗菌药物对 HAP常见 G-病原菌耐药率（ %）鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌头孢哌酮钠舒巴坦 17.6 29.3哌拉西林钠他唑巴坦80.3 22.0亚胺培南西司他丁 78.9 70.7美罗培南 76.8 48.8头孢他定 71.8 40.2环丙沙星 85.2 24.4米诺环素 19.7 -阿米卡星 76.1 11.0多粘菌素 0.7 0.0(3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程 24侵袭性念珠菌病治疗首选 备选 备注念珠菌血症非粒缺患 者 (成人 )氟康唑首日负荷剂量 800mg/日(12mg/kg)，继而 400mg/日 (6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素 B脂质复合体 3-5mg/kg/日；或两性霉素 B 0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑 400mg(6mg/kg) bid，治疗 2次后换为200mg(3mg/kg) bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗 14天 粒缺患者 棘白菌素或两性霉素 B脂质复合体 3-5mg/kg/日氟康唑首日负荷剂量 800mg/日 (12mg/kg)，继而 400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑 400mg(6mg/kg) bid，治疗 2次后换为200mg(3mg/kg) bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者疑似念珠菌病 (经验性抗真菌治疗 )非粒缺患者 同非粒缺患者的念珠菌血症 两性霉素 B脂质复合体 3-5mg/kg/日；或两性霉素 B 0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和 /或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和 /或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素 B脂质复合体 3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日 70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid，治疗 2次后换为200mg(3mg/kg) bid氟康唑首日负荷剂量 800mg/日 (12mg/kg)，继而 400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑 200mg(3mg/kg) bid多数粒缺患者抗生素治疗 4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年 )念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病问题：为什么氟康唑 DDD为 200mg,而指南普遍在念珠病中推荐 400ng， 也就是 2个 DDD呢？(3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程 25(4) 疗程合理，避免不良反应和二重感染