内科疾病的神经系统损害PPT课件

Wegeners 肉芽肿肉芽肿1概述概述n Wegener肉芽肉芽 肿肿 的的 诊诊 断首次在断首次在 1936年被一个德国年被一个德国病理学家提出，本病是一种少病理学家提出，本病是一种少 见见 的可危及生命的的可危及生命的主要累及中小血管的坏死性，肉芽主要累及中小血管的坏死性，肉芽 肿肿 性，系性，系 统统 性性血管炎。本病的病因目前血管炎。本病的病因目前 还还 不清楚，其不清楚，其 发发 病机制病机制主要是由于血管壁炎症性改主要是由于血管壁炎症性改 变变 引起的全身各器官引起的全身各器官的血流灌注不足，从而的血流灌注不足，从而 导导 致的致的 组织组织 器官器官 损伤损伤 。n 本病主要累及上，下呼吸道及本病主要累及上，下呼吸道及 肾脏肾脏 。少数情况下。少数情况下亦可累及眼，耳，皮肤，关亦可累及眼，耳，皮肤，关 节节 ，心，心 脏脏 ，及神，及神 经经 系系统统 。本病可在任何年。本病可在任何年 龄发龄发 病，但以病，但以 40 60岁为岁为多多 见见 。男女。男女 发发 病比例基本相等。病比例基本相等。2临床表现临床表现n Wegener肉芽肉芽 肿肿 最最 见见 的首的首 发发 症状症状 为为 上呼吸上呼吸道症状，可伴有道症状，可伴有 发热发热 ，乏力，疲，乏力，疲 劳劳 感，体感，体重下降，盗汗，关重下降，盗汗，关 节节 及肌肉疼痛。随着疾及肌肉疼痛。随着疾病的病的 进进 展，上呼吸道症状可逐展，上呼吸道症状可逐 渐渐 加重并出加重并出现现 其他系其他系 统统 受累的症状。受累的症状。（一）上呼吸道（一）上呼吸道几乎所有的几乎所有的 Wegener肉芽肉芽 肿肿 病人都会出病人都会出现现 上呼吸道症状，包括鼻上呼吸道症状，包括鼻 窦窦 炎，流血性或炎，流血性或无色鼻涕及其他感冒症状，常无色鼻涕及其他感冒症状，常 规规 治治 疗疗 无效无效并并 进进 行性加重行性加重流涕多由鼻炎或鼻流涕多由鼻炎或鼻 窦窦 炎所致。另外可炎所致。另外可出出 现现 鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聋聋 ，鼻旁，鼻旁 窦窦 疼痛，牙疼痛，牙 龈肿胀龈肿胀 ，扁桃腺炎等，扁桃腺炎等 3（二）肺（二）肺尽管少数病人可以不出尽管少数病人可以不出 现现 肺部症状，但肺部症状，但 绝绝 大多数大多数患者都会出患者都会出 现现 肺部表肺部表 现现 ：包括，咳嗽，咳血，呼：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不适。胸片多表吸急促，胸部不适。胸片多表 现为现为 双双 侧侧 多多 发发 的的 结结节节 影或影或 结节结节 伴有空洞。伴有空洞。（三）（三） 肾脏肾脏大大 约约 有有 3/4的病人伴有的病人伴有 肾脏损伤肾脏损伤 ，但，但 绝绝 大多数大多数不出不出 现临现临 床症状。而床症状。而 仅仅 有有 实验实验 室室 检查检查 的异常。的异常。4（四）骨骼肌肉系（四）骨骼肌肉系 统统表表 现为现为 关关 节节 或肌肉疼痛，或肌肉疼痛， 2/3的病人可出的病人可出 现现 关关节肿胀节肿胀 ，尽管关，尽管关 节节 疼痛比疼痛比 较严较严 重，但不会引起永重，但不会引起永久性的关久性的关 节损节损 害和畸形。害和畸形。（五）眼（五）眼Wegener肉芽肉芽 肿肿 可以以多种方式侵犯眼部。如可以以多种方式侵犯眼部。如： 结结 膜炎，巩膜炎，球后假瘤膜炎，巩膜炎，球后假瘤 眶内眶内 脓肿脓肿 ， 视视 网网膜膜 动动 脉梗塞等。症状包括眼脉梗塞等。症状包括眼 红肿红肿 ，疼痛，眼球突，疼痛，眼球突出，出， 视视 力下降，力下降， 视视 神神 经经 受受 压压 萎萎 缩缩 等。虹膜炎可等。虹膜炎可发发 生于生于 7 11%的病人，并且和系的病人，并且和系 统统 性病性病 变变 相平相平行，虹膜炎的加重意味着病行，虹膜炎的加重意味着病 变变 的的 恶恶 化。坏死性虹化。坏死性虹膜炎和膜炎和 溃疡溃疡 性角膜炎是最性角膜炎是最 严严 重的症状。重的症状。5（六）皮肤（六）皮肤患者可出患者可出 现较现较 小的小的 红红 色或紫色的斑丘疹或疱疹，色或紫色的斑丘疹或疱疹，可以伴或不伴有疼痛。可以伴或不伴有疼痛。（七）神（七）神 经经 系系 统统约约 有有 1/3的患者伴有神的患者伴有神 经经 系系 统统 症状，多表症状，多表 现为现为 周周围围 神神 经经 或或 颅颅 神神 经经 症状。可分症状。可分 为为 三三 类类 ：多数：多数 单单 神神经经 炎，炎， 远远 端端 对对 称的称的 单单 神神 经经 炎，不能分炎，不能分 类类 的周的周 围围神神 经损伤经损伤 。少数患者可出。少数患者可出 现现 多多 颅颅 神神 经经 受受 损损 的表的表现现 。（八）其他（八）其他可出可出 现现 气道狭窄（气道狭窄（ 风风 管征）表管征）表 现为现为 声音嘶声音嘶 哑哑 ，呼吸困呼吸困 难难 ，咳嗽等。，咳嗽等。6分类分类n Generalized type :各系各系 统统 广泛受累广泛受累n Limited type :主要累主要累 计计 呼吸道，呼吸道， 肾脏肾脏 不受不受损伤损伤 。n Very limited type:只有眼部受只有眼部受 损损 的表的表 现现7诊断诊断n 病史及病史及 临临 床表床表 现现n 体格体格 检查检查n 对对 一般的治一般的治 疗疗 方法及抗生素无效方法及抗生素无效n 实验实验 室室 检查检查（ 1） 贫贫 血（血（ 红细红细 胞胞 计计 数下降），白数下降），白 细细 胞及血小胞及血小板板 计计 数上升，血沉增快。数上升，血沉增快。（ 2） 肾脏损伤肾脏损伤 的的 实验实验 室表室表 现现（ 3）中性粒）中性粒 细细 胞胞胞胞 浆浆 抗体（抗体（ ANCA）增高）增高8ANCA（ 1）通）通 过过 ELISA方法所方法所 测测 得的得的 ANCA浓浓 度，度，对对 Wegener肉芽肉芽 肿诊肿诊 断的特异性可达到断的特异性可达到99%.其敏感性因疾病的活其敏感性因疾病的活 动动 度不同而异。度不同而异。在广泛型的患者其敏感性可达在广泛型的患者其敏感性可达 96%，局限，局限性的患者可达性的患者可达 67%，而恢复期的患者只有，而恢复期的患者只有32%（ 2） ANCA有两种有两种 亚亚 型：胞型：胞 浆浆 抗体（抗体（ c-ANCA）和核周抗体（）和核周抗体（ P-ANCA）。）。 c-ANCA对对 Wegener肉芽肉芽 肿肿 的特异性更高。的特异性更高。（ 3）少数）少数 Wegener肉芽肉芽 肿肿 病人的病人的 ANCA为为 阴阴性性9n 影像学影像学 检查检查胸片或肺部胸片或肺部 CT可可 见见 双双 侧侧 的多的多 发发 的的 结节结节 影影n 活活 检检是目前唯一可以确是目前唯一可以确 诊诊 的手段，可在鼻腔，肺的手段，可在鼻腔，肺部，部， 肾脏肾脏 取取 组织组织 病理病理 检查检查 ， 显显 微微 镜镜 下可下可 发发现现 血管炎和肉芽血管炎和肉芽 肿肿 性改性改 变变 。10治疗治疗（ 1） 经过经过 正确的治正确的治 疗疗 多数患者的多数患者的 预预 后后 较较 好好。 NIH进进 行的行的 临临 床床 试验试验 包括包括 158例例 Wegener肉芽肉芽 肿肿 的患者，的患者， 经过经过 激素和激素和 环环 磷磷 酰酰 胺治胺治 疗疗后，后， 90%得到得到 缓缓 解，解， 80%得以存活。得以存活。（ 2）目前推荐糖皮）目前推荐糖皮 质质 激素与激素与 细细 胞毒性胞毒性 药药 物物联联 合合 应应 用。用。（ 3）大）大 约约 有有 50%的患者在停的患者在停 药药 后的二年内复后的二年内复发发 ，亦有少数病人在治，亦有少数病人在治 疗疗 期内复期内复 发发 。（ 4）注意用）注意用 药产药产 生的副作用生的副作用11（一）（一） 强强 的松的松(1)剂剂 量：量： 1mg/kg/day（ 2）用）用 药药 3 4个月后，若症状有所改善改个月后，若症状有所改善改 为为 隔隔日口服日口服（ 3）逐）逐 渐渐 减量，减量， 疗疗 程程 为为 6 12个月个月（ 4）副作用主要包括：肥胖，）副作用主要包括：肥胖， 应应 激性激性 溃疡溃疡 ， 电电解解 质质 紊乱，紊乱， 类类 固醇肌病，骨固醇肌病，骨 质质 疏松，疏松， 肾肾 上腺皮上腺皮 质质功能不全等。功能不全等。（二）（二） 环环 磷磷 酰酰 胺胺(1）初始）初始 剂剂 量取决于患者的体重和量取决于患者的体重和 肾肾 功能。用功能。用药药 期期 间间 注意注意 监测监测 血常血常 规规12（ 2）常用）常用 剂剂 量量 为为 2mg/kg/day,清晨清晨 顿顿 服。治服。治 疗疗疗疗程程 为为 一年一年（ 3）一年后逐）一年后逐 渐渐 减量或改减量或改 为为 其他免疫抑制其他免疫抑制 剂剂 如：如：氨甲蝶呤或硫氨甲蝶呤或硫 唑唑 嘌嘌 呤呤（ 4）副作用主要包括：骨髓移植作用，）副作用主要包括：骨髓移植作用， 脱脱 发发 ， 带带状疱疹，出血性膀胱炎状疱疹，出血性膀胱炎（三）氨甲蝶呤（三）氨甲蝶呤（ 1） 与与 强强 的松的松 联联 合合 应应 用于活用于活 动动 的但无生命危的但无生命危 险险的的 Wegener肉芽肉芽 肿肿 患者患者（ 2） 剂剂 量量 为为 20-30mg每周一次口服或肌肉或静每周一次口服或肌肉或静脉注射脉注射（ 3）用）用 药药 1 2年后逐年后逐 渐渐 减量至停减量至停 药药（ 4） 严严 重肝重肝 肾肾 功能功能 损伤损伤 者禁用者禁用13（四）硫（四）硫 唑唑 嘌嘌 呤呤（ 1）用于已）用于已 经经 使用使用 CTX并得到并得到 缓缓 解的病解的病人人（ 2） 剂剂 量：量： 50mg tid po(3)疗疗 程程 1 2年后逐年后逐 渐渐 减量。减量。（ 4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃）副作用主要包括：骨髓抑制，胃肠肠 道症状，肝功能道症状，肝功能 损损 害和高害和高 热热 。14病例：病例：n 患者，女，患者，女， 岁岁 。 主因：主因： “全身性麻木无力伴咳嗽全身性麻木无力伴咳嗽 20 个月个月” 入院入院n 患者患者 2001年年 11月起无明月起无明 显诱显诱 因出因出 现现 左左 侧颜侧颜 面部麻木，手面部麻木，手触摸触摸 时时 有戴面罩感。于当地医院按面神有戴面罩感。于当地医院按面神 经经 炎治炎治 疗疗 无效。无效。半个月后出半个月后出 现现 反复咳嗽，反复咳嗽， 但无咳痰，咳血，但无咳痰，咳血， 发热发热 等症状等症状。胸片提示有。胸片提示有 间质间质 性肺炎。性肺炎。 经经 青霉素治青霉素治 疗疗 （ 剂剂 量不祥）量不祥）咳嗽症状咳嗽症状 暂时暂时 好好 转转 。但面部麻木感逐。但面部麻木感逐 渐渐 加重，并伴有面加重，并伴有面部部 针针 刺刺 样样 疼痛。疼痛。 2002年年 4月中旬起，逐月中旬起，逐 渐渐 出出 现现 右右 侧侧 面部面部麻木，吞咽麻木，吞咽 呛呛 咳，并伴有双下肢麻木无力伴自咳，并伴有双下肢麻木无力伴自 发发 性疼痛，性疼痛，左上肢麻木，无力。与当地医院左上肢麻木，无力。与当地医院 查颈查颈 椎片，椎片， 头颅头颅 MRI未未见见 异常，异常， 诊诊 断断 为为 “多多 发发 性周性周 围围 神神 经经 炎，肺部感染炎，肺部感染 ”。 给给 于于地塞米松地塞米松 20mg治治 疗疗 ，症状稍有好，症状稍有好 转转 ，出院后，出院后 强强 的松的松 维维 持持治治 疗疗 7个月。个月。 症状无明症状无明 显显 好好 转转 。 2003年年 5月起出月起出 现现 右手麻右手麻木，无力。咳嗽及吞咽木，无力。咳嗽及吞咽 呛呛 咳症状加重。伴低咳症状加重。伴低 热热 ，盗汗，体，盗汗，体温波温波 动动 于于 37.5度左右。度左右。 患者曾患者曾 应应 用多种抗生素，但症状用多种抗生素，但症状仍仍 进进 行性加重。自行性加重。自 发发 病以来，病以来， 体重减体重减 轻约轻约 20多公斤。大多公斤。大小便正常。小便正常。15n 既往体健，患者否既往体健，患者否 认认 基基 础础 疾病史疾病史n 查查 体：生命体征平体：生命体征平 稳稳 ，有腋下可触及，有腋下可触及 肿肿 大大的淋巴的淋巴 结结 。双肺呼吸音粗。心。双肺呼吸音粗。心 脏脏 律律 齐齐 ，无，无杂杂 音及音及 额额 外心音。腹平外心音。腹平 软软 ，肝脾肋下未及，肝脾肋下未及。16n 专专 科科 查查 体：双体：双 侧侧 眼眼 睑睑 无下垂，瞳孔右无下垂，瞳孔右 侧侧 4.5mm，左左 侧侧 3.0mm， 对对 光反射稍光反射稍 迟钝迟钝 。右眼。右眼 视视 力稍差，力稍差，眼球各方向活眼球各方向活 动动 正常。正常。 头头 面部各种感面部各种感 觉觉 均消失，均消失，双双 侧侧 角膜反射消失，左角膜反射消失，左 侧侧 鼻唇沟鼻唇沟 变变 浅。伸舌偏右浅。伸舌偏右， 张张 口下口下 颌颌 偏右，偏右， 颈软颈软 ，抬，抬 头头 肌力肌力 2度，四肢肌度，四肢肌力力 3度，肌度，肌 张张 力降低，腱反射消失，双力降低，腱反射消失，双 侧侧 病理征病理征阴性。四肢各种感阴性。四肢各种感 觉觉 均消失，以均消失，以 远远 端端 为为 重，躯干重，躯干部感部感 觉觉 减退，感减退，感 觉觉 消失及感消失及感 觉过觉过 敏并存。肢体末敏并存。肢体末梢可梢可 见营见营 养不良。共养不良。共 济动济动 作因肢力差无法作因肢力差无法 查查 。17n EEG:基本基本 电电