上半年医疗质量分析会PPT课件

强化质量管理，持续分析强化质量管理，持续分析改进，保障患者安全改进，保障患者安全1n 根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及及 2013年医疗质量与安全管理工作计划，结合年医疗质量与安全管理工作计划，结合 2013年医疗医技质量年医疗医技质量 “零缺陷零缺陷 ”考核实施细则考核实施细则 ，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报：疗质量管理工作作如下汇报：2一、病历质量：一、病历质量：n 我科每月对临床医技等科室的门诊病历、我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据调高年资的医师，根据 病历病案室抽调病历病案室抽调高年资的医师，根据高年资的医师，根据 病历书写基本规范病历书写基本规范 （ 2010年版）的书写要求，对全院的归年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范规范 （ 2010年版）的书写要求，对全院年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查，的归档病历进行严格细致规范的检查， 3n 1 6月份共检查病历月份共检查病历 783份，病案总检查份，病案总检查数占总住院病案数的数占总住院病案数的 84.5%，每份所检查，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，单项扣款， 1 6月份，共扣款人次月份，共扣款人次 69人次人次，扣款金额，扣款金额 2235元，认真落实兑现整改不元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度，行奖励制度，4n 1 6月份共奖励病历月份共奖励病历 11份，奖励金额共份，奖励金额共1100元，对检查中存在的问题进行分析，元，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室，要求及时提出整改意见并反馈到各科室，要求各科室针对存在问题认真分析整改，并将各科室针对存在问题认真分析整改，并将整改情况上报我科。通过多方面、多形式整改情况上报我科。通过多方面、多形式、多层次的检查，上半年病历书写不管是、多层次的检查，上半年病历书写不管是准确性、完整性、还是规范性都有所提高准确性、完整性、还是规范性都有所提高，具体表现在以下几方面：，具体表现在以下几方面：5n 1.住院病案首页填写缺项、漏项、错填、住院病案首页填写缺项、漏项、错填、各级医师及质控护士、责任护士签名的现各级医师及质控护士、责任护士签名的现象已明显减少。象已明显减少。n 2.出院记录中的出院记录中的 “诊疗经过、出院医嘱诊疗经过、出院医嘱 ”描述描述已逐渐具体、规范、完善。已逐渐具体、规范、完善。n 3.新入院病人的医患沟通，部分科室已经新入院病人的医患沟通，部分科室已经对具体的病情进行具体的沟通，并有患者对具体的病情进行具体的沟通，并有患者家属的意见及签字按手印。家属的意见及签字按手印。6n 4.病程记录：多数医师做到了医嘱、辅助病程记录：多数医师做到了医嘱、辅助检查结果、病情变化均在病程中有记录及检查结果、病情变化均在病程中有记录及分析。分析。n 5.部分科室真正体现了上级医师查房的内部分科室真正体现了上级医师查房的内容和要求。容和要求。n 6.功能科通过当场询问全科医务人员，对功能科通过当场询问全科医务人员，对危急值的报告制度及处理流程，危急值项危急值的报告制度及处理流程，危急值项目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率90%以上。以上。7n 7.内科每月出院人数最多，均按内科每月出院人数最多，均按 7天内归档天内归档，归档率，归档率 100%。n 8.精神科三病区已按精神科三病区已按 病历书写基本规范病历书写基本规范 执行，住院医师书写的首次病程记录均执行，住院医师书写的首次病程记录均有主治医师及以上的上级医师签名确认诊有主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案。疗方案。8二、全院病历书写普遍存在的共性二、全院病历书写普遍存在的共性问题问题n （一）住院病案首页及附页：（一）住院病案首页及附页：n 1.填写缺项、漏项明显减少，但部分病历填写缺项、漏项明显减少，但部分病历仍未填写身份证号码；仍未填写身份证号码；n 2.出院诊断填写不全或与出院记录出院诊出院诊断填写不全或与出院记录出院诊断不一致、入院病情未填写或填写不妥；断不一致、入院病情未填写或填写不妥；病程记录中已出现相应的疾病，但其它诊病程记录中已出现相应的疾病，但其它诊断栏内未体现；断栏内未体现；n 3.药物过敏史填写有误；部分未做药物过敏史填写有误；部分未做 ABO血血型；型；9n 4.缺各级医师及质控护士、责任护士签名缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。，缺新农合专用章。n 5.病历中用了抗菌药物未在附页中反应，病历中用了抗菌药物未在附页中反应，进入临床路径的病例也未在附页中反应。进入临床路径的病例也未在附页中反应。n （二）出院记录：（二）出院记录：n 1.入院情况缺主要体格检查及精神检查；入院情况缺主要体格检查及精神检查；10n 2.住院经过缺简要的诊断经过、主要治疗住院经过缺简要的诊断经过、主要治疗用药名称、用量、治疗过程中并发症或不用药名称、用量、治疗过程中并发症或不良反应等；良反应等；n 3.入院诊断与病历及病程记录不统一；入院诊断与病历及病程记录不统一；n 4.出院医嘱缺继续服用药物名称、剂量、出院医嘱缺继续服用药物名称、剂量、用法，用药过程中需注意事项或需定期复用法，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目、时间。查化验的项目、时间。11（三）住院病历：（三）住院病历：n 1.入院时间未记录到时分；入院时间未记录到时分；n 2.现病史中外院做辅助检查未记录检查时现病史中外院做辅助检查未记录检查时间或未加引号与本院检查相区别；间或未加引号与本院检查相区别；n 3.主诉、现病史、既往史及辅助检查无相主诉、现病史、既往史及辅助检查无相关内容支持入院诊断；关内容支持入院诊断；n 4.相关阳性体征描述不准确，有鉴别意义相关阳性体征描述不准确，有鉴别意义的阴性体征缺项；精神检查阳性体征缺乏的阴性体征缺项；精神检查阳性体征缺乏问答式记录。问答式记录。 12（四）病程记录：（四）病程记录：n 1.首次病程记录时间、医患沟通记录时间、入院首次病程记录时间、医患沟通记录时间、入院风险评估记录时间等与入院时间是同一时间不合风险评估记录时间等与入院时间是同一时间不合理；理；n 2.同一天病程记录时间前后矛盾；同一天同一时同一天病程记录时间前后矛盾；同一天同一时间同一时刻记录两个病程记录；提前记录病程记间同一时刻记录两个病程记录；提前记录病程记录；今天病程记录中就反应明天更改的医嘱；多录；今天病程记录中就反应明天更改的医嘱；多数采用粘贴复制导致病程记录和医嘱前后矛盾。数采用粘贴复制导致病程记录和医嘱前后矛盾。n 3.入院有风险评估的病程记录，此病人存在相应入院有风险评估的病程记录，此病人存在相应的风险，但病程记录和医嘱中无具体的干预措施的风险，但病程记录和医嘱中无具体的干预措施；13n 4.医患沟通记录不规范（男性患者写医患沟通记录不规范（男性患者写 “闭经闭经 ”等）、缺患者家属签字；部分病例医患沟等）、缺患者家属签字；部分病例医患沟通记录均使用同一个模块，没有对具体病通记录均使用同一个模块，没有对具体病情进行具体沟通；特别是长期住院病历医情进行具体沟通；特别是长期住院病历医患沟通仍然没有患者签字按手印；大多数患沟通仍然没有患者签字按手印；大多数科室住院患者只有患者入院时的沟通记录科室住院患者只有患者入院时的沟通记录，但入院后辅助检查明显异常、特殊检查，但入院后辅助检查明显异常、特殊检查及特殊治疗等未进行医患沟通。及特殊治疗等未进行医患沟通。14n 5.极少数医生的病历，病程记录长期不写，不及极少数医生的病历，病程记录长期不写，不及时打印，医嘱长时间不签字。时打印，医嘱长时间不签字。n 6.三级医师查房制：科主任或上级医师查房未标三级医师查房制：科主任或上级医师查房未标记查房医师的姓名及职称，未记录具体诊断及治记查房医师的姓名及职称，未记录具体诊断及治疗用药情况；用药调整剂量、重要医嘱更改未在疗用药情况；用药调整剂量、重要医嘱更改未在病程中分析记录；病程记录中用药记录与医嘱不病程中分析记录；病程记录中用药记录与医嘱不一致；重要的治疗措施未在病程中反应；使用抗一致；重要的治疗措施未在病程中反应；使用抗菌药物分析、具体用药名称、剂量、用法等记录菌药物分析、具体用药名称、剂量、用法等记录； 15n 缺对辅助检查结果异常的分析及相应处理缺对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见记录；辅助检查结果未在病程中记录意见记录；辅助检查结果未在病程中记录；缺对检查结果异常治疗后复查；医嘱中；缺对检查结果异常治疗后复查；医嘱中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中反应；出院病程记录缺上级医师同意出院反应；出院病程记录缺上级医师同意出院的记录；病历修改处缺修改医师签名及修的记录；病历修改处缺修改医师签名及修改日期。改日期。16n 7.辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；有标题无内容；检验报告单、检查单未；有标题无内容；检验报告单、检查单未归类。归类。n 8.医嘱单缺停止日期及医护人员签名；知医嘱单缺停止日期及医护人员签名；知情同意书、各种量表及各种治疗项目填写情同意书、各种量表及各种治疗项目填写缺项、漏项、缺医师签名；量表及治疗项缺项、漏项、缺医师签名；量表及治疗项目记录次数与医嘱次数不一致。目记录次数与医嘱次数不一致。1718全院病历质量存在问题全院病历质量存在问题分析表分析表19三、核心制度及相关法律法规落实三、核心制度及相关法律法规落实情况：情况：n 三级医师查房制三级医师查房制 、医患沟通制度、医患沟通制度 、会诊制、会诊制度、医嘱制度、危急值报告制度度、医嘱制度、危急值报告制度 、交接班、交接班制度、执业医师法、侵权责任法、医疗事制度、执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、精神卫生法等对每科进行纸故处理条例、精神卫生法等对每科进行纸质考试，发放试卷质考试，发放试卷 60分，考试结果均为合分，考试结果均为合格。格。20四、医疗质量管理存在的问题：四、医疗质量管理存在的问题： n 1.各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记不全，部分临床科室未落实会诊制度。不全，部分临床科室未落实会诊制度。n 2.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。发生，无法根除。21各种登记本存在问题分析表各种登记本存在问题分析表22n 4.科内业务学习不到位：有些科室完全没科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，有些科室的培训仅限于有开展业务学习，有些科室的培训仅限于文字记录，培训没有实实在在的落实。文字记录，培训没有实实在在的落实。n 5.部份科室医院下发的重要文件及重要规部份科室医院下发的重要文件及重要规章制度至今仍未组织学习，核心制度落实章制度至今仍未组织学习，核心制度落实不到位。不到位。n 6.临床路径工作开展太差，没有严格按照临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生部下发的五个临床路径文本实施规范卫生部下发的五个临床路径文本实施规范性的操作，有少数科室至今仍未开展。性的操作，有少数科室至今仍未开展。 23因果图 因果图 （鱼刺图）（鱼刺图）科主科主任任 制度 人员设备 设施 环境环境医医疗疗质质量量管理能力业务水平 业务水平 合理分工合理分工事业心强事业心强制度健全制度健全执行认真执行认真检查及时检查及时处理得当处理得当人员素质技术水平继续教育继续教育进修学习进修学习设备齐全设备齐全运转正常运转正常操作合理报告准确及时报告准确及时 符合设计要求符合设计要求标识明确标识明确流程顺畅布局合理布局合理人性化服务人性化服务美化绿化美化绿化肃静温馨肃静温馨清洁舒适清洁舒适24五、整改措施五、整改措施n 1.要求各科室质控小组严把质量关，每份要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。有保证。25n 2. 科室应加强质控力度，针对重点问题，科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。对岗位着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，及时上报职能科室及时解决。有困难的，及时上报职能科室提请解决。提请解决。26n 3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出的整改措施，科室对职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。医疗质量。n 4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，科内进行本科室的执行医院的核心制度，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训。常见急重症病人抢救流程强化培训。27n 5.对科室所有医务人员进行对科室所有医务人员进行 病历书写基病历书写基本规范本规范 (2010年版年版 )的培训，使大家熟知的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作各项病历文书